表19例患者术前、术中 shambin分型和免疫组化检查结果

根据影像学检查,术前 shambin分型ⅰ型 4例、ⅱ型 2例、ⅲ型 3例 1例高龄患者,全脑造影提示颅内前后交通动脉存在斑块,术中不能夹闭颈总动脉,手术风险大,未予手术 8例行手术治疗均采用全身麻醉,行单纯颈动脉体瘤切除术 4例,颈动脉体瘤切除、颈外动脉结扎术 2例,颈动脉体瘤切除、人工血管重建术 2例 2例术中 tcd检测颅内血流

shamblin等根据肿瘤与颈动脉关系将 cbt分型(如图 3)随 shamblin分级递增,术中发生颅第一鳃裂瘘神经受损以及颈部大血管受侵犯可能性越大,最终都出现明显症状,严重影响生活质量,且尚无明确肿瘤恶变倾向的细胞学检测目前,手术是治疗 cbt最有效的方法本组 8例中ⅰ型与ⅱ /ⅲ型远期随访并发症差异显著,故推荐早期行肿瘤切除术 cbt单纯切除术是最理想的手术方式,不破坏颈部动脉走行 cbt切除、颈外动脉结扎术适用于肿瘤包绕颈外动脉,粘连且供血丰富者以上两种术式并发症少,复发率低 cbt切除、血管重建术适用于 shamblinⅲ型中反复出现脑缺血症状及恶性累及颈动脉者,可连同受累血管神经全部切除,将颈总动脉、 6mm ptfe人工血管与颈内动脉端端吻合,此术式术后并发症较多 smith等的研究显示,与单先天性鳃裂囊肿纯 cbt切除术相比, cbt切除加血管重建术的颅神经损伤发生比例高,但病死率与复发率仅与 cbt恶性程度相关

cbt患者通常因缓慢生长的颈前三角肿物就诊肿物横向可活动,纵向相对固定累及血管、神经会引起相应症状, 1%患者可发生心悸、血压波动等去甲肾上腺素异常分泌症状

:雨声

资料和方法 全组男 5例,女 4例;年龄 26～ 84岁,平均 43岁;病程 3个月～ 6年,平均 2.24年单侧病变 6例,双侧病变(包括单侧先后发病) 3例均无慢性缺氧史及副节瘤家族史 2例有患侧手术史,其中 1例行颈动脉体瘤切除术因手术困难未予以切除, 1例误诊为颈部脂肪瘤切除失败 9例均因颈前三角区肿物就诊,临床表现为颈部疼痛 3例,肿物呈搏动性 2例,头痛 2例,视物先天性鳃裂瘘图片不清、复视 2例,耳鸣 2例,眩晕 2例,伸舌偏斜 2例,呛咳 1例,声嘶 1例, homer;其中呛咳、伸舌偏斜、 homner征均为外院术后出现

本组术后并发声嘶、呛咳、伸舌偏斜、 homer征各 2例,耳鸣 1例随访期间患者并发呛咳、伸舌偏斜各 3例,声嘶、 homer征各 2例,颈部疼痛、耳鸣和眩晕各 1例,均为 shambinⅱ/ⅲ型患者由于样本量少,未与ⅰ型患者进行统计学比较

应尽量降低手术风险,控制术后并发症为减少术中出血,可先仔细分离瘤体周围组织,显露颈总、颈内和颈外动脉,并于瘤体侧酌情阻断或切除上述动脉,使瘤体呈无血状态,再切除瘤体阻断颈动脉可能影响脑血流,我们采用 tcd、 dsa评价血管情况,行 鳃裂瘘matas试验,患侧大脑中动脉血流减少到 45%以下,前、后交通动脉开放者可于术中阻断颈动脉,切除 cbt本组 1例ⅲ型患者 tcd示大脑中动脉血流减少 70%,仅前交通支开放,术中 tcd监测阻断颈总动脉,切除 cbt及颈外动脉 .术后未发生卒中此外对复杂的ⅱ /ⅲ型病例可采用术前栓塞瘤体供血血管,本组 1例ⅱ型病例采用此方法术中术野出血明显减少,但此方法对预后的影响尚无统计学意义

本组病例术后均未行肿瘤的辅助治疗和新辅助治疗, hu等总结了 36个中心 967例患者,认为放疗可作为原发和转移病灶的治疗手段,与手术相比,能明显减少并发症,但要限制照射剂量低于 45 gy,以有效避免并发症

出院后均随访( 5±2)年 1例失颈动脉体瘤手术费用访 1例未手术患者因老年骨折后并发症 3年后死亡恶性肿瘤患者术后 2年于神经外科再行椎体残存肿瘤姑息切除手术,术后 3个月发现双肺、肋骨多发转移,随后出现患侧肢体不灵, 1年后因多发转移死亡

图1 颈动脉超声多普勒显示颈外动脉、颈内动脉之间探及 2.91cm×2.29cm×1.84cm低回声包块 图2 dsa显示颈动脉体瘤 图3 颈动脉体瘤的 shamblin分型

6例术前行颈动脉彩色 doppler超声检查示颈外动脉、颈内动脉间低回声包块,直径 1.4～ 6.0cm(图 1) 7例术前行脑血管超声( tcd)检查, matas试验示大脑中动脉血流下降 40010以下,其中 1例下降 70%,前后交通支单、双支开放 9例均行数字减影血管造影术( dsa),先天性耳前瘘管危害显示颈总动脉分叉处异常造影剂浓聚,侧位颈动脉分叉角度增大(图 2) 1例仅行 dsa, 5例行 tcd或 dsa时进行 matas试验, 1例术前 24 h行肿瘤供血动脉栓塞术

全组患者住院( 30±10)天

总之, cbt是临床上少见的肿瘤,应根据临床查体及影像学特点诊断 cbt手术治疗的成败在于术前评估及精准的血管外科手术技能,避免颅神经损伤是关键不能忽视家族性 cbt的多发性和恶性 cbt的远处侵袭性

2004年至 2008年,我们收治 9例颈动脉体瘤( cbt)患者,现对其临床资料进行回顾性分析,总结我们的诊治体会并综合文献资料报道如下

目前,诊断恶性 cbt仅能依据区域淋巴结、血管及远处转移本组中 1例恶性 cbt在切除术后逐步发先天性耳前瘘管生椎体、肋骨及肺转移,术后 3年诊断多发转移后死亡文献报道转移部位可发生大多器官,其中肝、肺转移后生存期短

8例手术患者术中 shambin分型与术前一致,切除肿物免疫组织化学结果均符合副神经节瘤病理学诊断(表 1) 1例取椎体、肋骨行病理检查,确诊肿瘤为恶性; 1例可见周围淋巴结组织增生

cbt确诊主要依靠影像学检查彩色 doppler超声是目前诊断 cbt最简便的非创伤性检查,可清晰显示肿瘤与颈部大血管壁的关系 dsa是 cbt确定诊断的金标准,可明确 cbt血供和颅前后交通动脉是否通畅,评估术中能否阻断患侧颈动脉,还可提供术前栓塞的机会本组 6例行颈部 doppler超声, 9例行 dsa,均无误诊

讨论 颈动第一鳃裂瘘脉体( cb)是头颈部最大的副神经节,约 6mm×3mm卵圆形红棕色组织,位于颈前三角颈总动脉分叉起始处后方,附于动脉外膜,参与调节心肺适应性改变 cb疾病中最常见的是颈动脉体瘤( cbt),是少见的化学感受器肿瘤,仅占人体所有肿瘤的 0.03%,常倾向于良性,恶性发生率低于 10% cbt可发生于任何年龄,部分可家族史有家族史者双侧 cbt发病率可达 30%,且 78%的多发副神经节瘤患者有家族史 cbt供血丰富,主要由颈外动脉及分支供血,也有颈内动脉、椎动脉供血的报道,本组 2例除颈外动脉供血外,还由颈内动脉等多重供血