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点击上方图片,观看完整手术视频 直径超过三厘米的巨大动脉瘤，在脑血管疾病中是一个挑战！ 不仅是因为动脉瘤巨大，还有动脉瘤内血栓形成、动脉壁的钙化，还有大血管和穿支血管直接从动脉瘤壁上发出，同时由于巨大动脉瘤的位置和形态等不同，血流动力学也存在个体差异，某些特殊病例直接夹闭或介入治疗几乎不可能，治疗方案的选择很困难，我们最近就碰到了这样一个病例。 患者故事 冬冬今年刚30出头，是一家棋牌室的老板。这天天气晴朗，冬冬行驶在高速公路上，看着优美的风景，思索着生命的可贵。正当这时冬冬忽然看不清高速指示牌了，他赶紧在就近的服务区停车休息。 医院做眼部检查，却意外发现脑部有占位，医生说需要进一步做检查。冬冬一家带着疑惑和担心的心情做了DSA检查。 结果很快就出来了，发现颅内有一个巨大的动脉瘤！ 医生说这个疾病绝非听到的那么简单，冬冬的动脉瘤非常的危险！动脉瘤就是冬冬的血管壁上鼓出了一个小泡。正常的动脉瘤超过5mm就会有很大的风险，而冬冬的竟然有30mm，体积足足是一个5mm动脉瘤的倍大。在冬冬打个喷嚏、上个厕所、甚至只是翻个身的过程中冬冬就会瞬间失去生命。 箭头指示为冬冬脑部巨大动脉瘤 所幸发现及时！但是医生却束手无策，因为这个动脉瘤实在太大了，治疗风险极大。通常情况下大型动脉瘤有两种治疗方案，1.直接开颅动脉瘤夹闭；2.进行介入栓塞治疗。但对于这个病人来说，这两个方案几乎都不可能。建议可以去更大、医院就诊。 家属详细了解了冬冬病情和手术风险，经过反复比较和深思熟虑后最决定医院神经外科就诊。 楼美清教授看到这么一个巨大动脉瘤时也是感到很惊讶！随后立即召集了MDT（多学科会诊），医院进行视频电话了解情况。大家一致认为，一定找到安全可靠的方案为冬冬争取未来，毕竟他还这么年轻。 术前影像 术前讨论 医院神经外科动脉瘤夹闭组、血管介入组、血管外科、麻醉科等进行了长达5小时的方案讨论。大家根据患者动脉瘤的大小、部位、载瘤动脉的情况、侧枝血管代偿情况各抒己见、综合判断。该病人年纪轻，但动脉瘤巨大，位于床突上段。大脑中动脉、大脑前动脉直接从动脉瘤壁上发出，脉络膜前动脉和后交通动脉也从瘤壁上发出。这样直接夹闭是完全行不通的，不仅会面临偏瘫，甚至有生命的风险。如果通过介入，置放支架把动脉瘤栓塞，难度极大、费用极高，而且还不能解决问题。经过血流动力学评估、BOT试验，同侧的大脑中动脉完全由同侧颈内动脉供应，左侧的颈内动脉供应左侧大脑中动脉和双侧的大脑前动脉。直接在动脉瘤近心端阻断，由于没有侧枝循环，也不可行。在分析了上述各种可能的介入治疗和开颅手术的利弊后，最终决定采取开颅先行ECA+RA+MCA高流量搭桥手术，经评估确定血流重建流量没有问题后，再行动脉瘤近心端阻断。手术开始 手术过程1边取桡动脉边开颅。 2桡动脉在侧裂颞侧穿入与大脑中动脉M2下干行端侧吻合。 3另一段经过颞部皮下至颈部,与颈外动脉主干起始部行端侧吻合。 4临时阻断载瘤动脉近心端,荧光造影确认血流方向、通畅率、流速。 5永久阻断载瘤动脉近心端。术中分工合作，血管外科组医生取桡动脉，神经外科医生开颅、血管吻合同时进行。 术中经历了高难度的脑深部血管吻合，高流量架桥，显微镜下颈部血管吻合。 术中荧光造影观测吻合口是否通畅，血流量和流速是否能满足大脑半球的血管供应，最后才能永久阻断载瘤动脉近心端。 上图显示血管外科医生在取桡动脉，神经外科医生在分离颈部血管 神经外科医生分离颈部血管 高压测试取下的桡动脉是否漏水 显露颈总动脉以及其分支 载瘤动脉近心端阻断前，行荧光造影，显示血流从颈内动脉脉进入大脑中动脉 载瘤动脉近心端临时阻断后，行荧光造影，显示血流从桡动脉进入大脑中动脉 阻断后，荧光造影FLOW分析，显示血流量、血流速度良好 术后影像 术后DSA对侧造影显示动脉瘤明显缩小造影显示桡动脉搭桥血流通常，中动脉显示良好 术后CTA三维重建 患者术后神清、肢体活动良好 结语 这一例巨大动脉瘤通过市一神经外科MDT团队通力合作，取得了圆满成功！高流量搭桥发挥了巨大的作用！对于巨大动脉瘤来说，术前的血流动力学评估是非常重要的，其中评估方法有球囊压迫实验（BOT）、PET、CTP等，经过评估之后就可以判断术中有可能出现的各种情况，并做出有效的应对。在这个病例中，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥的血流量不能满足要求，我们没有选择。另外，在巨大动脉瘤的处理过程中，如有条件进行术中电生理监测和术中DSA造影评估会更好。本例高难度的巨大动脉瘤的处理，充分显示了市一MDT团队通力合作、“不畏艰难，知难而上”的精神风貌！术后患者成功度过危险期，现在已经出院。术者简介楼美清教授 ProfessorMeiqingLou，M.D. 楼美清，现任医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。 任世界神经外科联合会（WFNS）颅底外科组委员，中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员,中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员。 从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底,在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。 楼美清主任门诊预约方式：
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