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白癜风专家刘云涛 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/790/ 引用本文:中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病神经介入专业委员会(学组)中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会.血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识[J].中华神经外科杂志,,36(5),-,DOI: 10./cma.j.cn-0229- 专家介绍 范 卫 健 临床医学硕士，主治医师 从事神经介入工作11年。医院神经介入科进修深造。擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内动脉夹层等出血性疾病的栓塞治疗及颅内动脉狭窄、颈动脉椎动脉狭窄、颅内动脉栓塞机械取栓吸栓等缺血性疾病的介入治疗。 潘 剑 威 博士，主任医师，硕士生导师 现任浙江大医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）、年度王忠诚神经外科青年医师奖。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。 学术兼职：国家卫健委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、国家卫健委脑卒中防治工程委员会中西医结合分会常务委员、中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、中国医师协会出血性脑血管疾病神经介入专业委员会(学组)委员、中国医师协会神经修复学专业委员会青年委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、浙江省医师协会神经外科分会委员、浙江省医学会创伤学分会委员、浙江省医师协会创伤医师分会委员、浙江省卒中学会青年理事. 《JournalofCerebrovascularDisease》杂志编辑部副主任、编委；《JournalofNeurointernationalSurgery》杂志中文版编委。 背景 颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3％～5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为0.95％。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血(SAH)，其致死率可达40%。因此，对于颅内动脉瘤的及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)及国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)等多项大型临床试验研究所证实。然而，颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等），因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍是巨大挑战。近年来，血流导向装置（flowdiverter，FD）的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择。FD的出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。 然而，由于FD近年来才大规模应用于临床，其治疗颅内动脉瘤的适应证、围手术期管理、手术操作技术以及并发症的预防与处理等问题在临床上尚存较大争议。临床医生在该装置的使用上多依据个人经验，国内业界尚无关于ＦＤ治疗颅内动脉瘤的指南或共识，目前亟需制定行业性共识来规范和指导ＦＤ在我国颅内动脉瘤中的应用。因此，由中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病神经介入专业委员会（学组）、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会以及Pipeline治疗动脉瘤中国上市后多中心回顾性研究(PLUS)课题组组织全国知名专家共同撰写了本共识，旨在为的临床应用提供参考，规范该装置的适应证及使用流程，提高治疗效果。 分类 当前，国内外常用的血流导向装置主要有以下几种：Pipeline血流导向栓塞装置（PED）（美国Medtronic公司）、Tubridge血管重建装置［中国微创神通医疗科技（上海）公司］、SFD （法国BaltExtrusion公司）、FRWD（美国Microvention公司）和最新报道的p64（德国PhenoxGmbH公司）、BRAVO(美国JohnsonJohnson公司）、Surpass（美国StrykerNeurovascular公司）等。当前国内上市可使用的血流导向装置有二代Pipelineflex血流导向栓塞装置和Tubridge血管重建装置，本共识也主要针对这两种装置的使用进行规范描述。 PED由根合金丝编织而成，其中36根钴铬镍合金丝提供器械贴壁的径向支撑力，12根铂钨合金丝使器械在X射线下通体显影，PED的金属覆盖率为30%~35%，网孔大小为0.02~0.05?。PED由输送导丝及植入物部分构成。新的二代Pipelineflex在一代PED的基础上对输送系统进行了重新设计，使植入物头端释放更加方便，且实现95%可回收，而植入物的材料形状和设计均未改变。目前，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1%。 国际上关于PED的多中心大样本研究主要有PITA研究(Pipelinefortheintracranialtreatmentofaneurysms)、IntrePED研究(internationalretrospectivestudyofthePipelineembolizationdevice)、PUFs研究（thePipelinaforuncoilableorfailedaneurysmsstudy）、ASPIRe研究(theaneurysmstudyofPipelineinanobservationalregistry)及PREMIER研究（prospectivestudyonembolizationofintracrnialaneurysmswiththePipelinadevice）。PITA研究为最早进行的多中心、前瞻性临床研究，共纳入31例PED治疗的未破裂宽颈动脉瘤患者，6个月的完全闭塞率为93%。IntrePED研究共纳入例患者的个动脉瘤，其总体的并发症发生率和致死率为8.4%，其中以后循环组最高，达到16.4%；颈内动脉组最低，为4.8%。PUFs研究共纳入例动脉瘤患者，5年随访结果的完全闭塞率：6个月为73.6%，1年为86.8%，3年为93.4%及5年为95.2%。ASPIRe研究为前瞻性随访研究，例患者在治疗后8个月随访时的完全闭塞率为75%。为了验证PED在颅内中、小型动脉瘤中的治疗效果，PREMIER研究(前瞻性、多中心、单臂）纳入例小型和中型动脉瘤，动脉瘤的大小为(5.00±1.92)mm，其中84.4%的动脉瘤直径7mm。例患者进行了1年的颅内动脉造影随访，其中例(81.9%)动脉瘤完全闭塞，残死率仅为2.1%，显示了PED在中、小型动脉瘤中的良好疗效。 Tubridge是我国自主研发的一种血管重建装置，由48根或64根镍钛合金丝编织制成，其中有2根螺旋式显影丝增加其可视性。在Tubridge装置的输送过程中，可以通过导丝与微导管的配合，使动脉瘤颈处的金属覆盖率提高至30%以上，而在其他位置的金属覆盖率为12%~20%。作为新上市的中国自主研发的血管重建装置，有关Tubridge的中外文献报道约40余篇。其中PARAT研究(parentarteryreconstructionforlargeorgiantcerebralaneurysmsusingtheTubridgeflowdiverter)为多中心、随机对照研究，共纳入82例采用Tubridge治疗的动脉瘤患者，6个月的动脉瘤完全闭塞率为75.34%，出血性卒中和缺血性卒中的并发症发生率分别为6.1%、9.76%。另一项单中心的研究纳入了74例采用Tubridge治疗的患者，最长随访时间18个月，动脉瘤的总体闭塞率为73.6%，仅1例患者出现脉络膜前动脉闭塞导致的缺血性并发症。 FD的手术适应证 大型及巨大型动脉瘤 年，基于PUFs研究的结果，PED获得美国食品药品管理局（foodanddrugadministration,FDA）将Pipeline的适应证明确表述为：(1)成人≧22岁。（2）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。日本的Oishi等按照此标准适应证，应用PED治疗例颈内动脉C2-C4段大型及巨大型动脉瘤，随访时间为(10.2±5.6）个月，总体治愈率为69.2%，缺血性并发症的发生率为2.1%，出血性并发症的发生率为4.3%。Zanaty等研究了例海绵窦动脉瘤，动脉瘤的平均大小为15.1mm，对比了不同治疗方案的有效性，其中包括PED治疗59例，单纯弹簧圈栓塞22例，支架辅助弹簧圈栓塞71例及颈内动脉闭塞术15例。动脉瘤的完全闭塞率：PED治疗为81.6%，弹簧圈栓塞为27.27%，支架辅助弹簧圈栓塞为42.25%，颈内动脉闭塞术为73.33%。表明PED对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。 破裂动脉瘤 应用FD治疗颅内破裂动脉瘤的研究也有文献报道，其并发症的发生率约为12%，高于FD治疗未破裂动脉瘤的并发症发生率，且大都发生在围手术期和术后早期。Mokin等报道PED治疗的43个血泡样动脉瘤，1例术中发生再次破裂出血；在4个月的造影随访时，32例动脉瘤中的28例（87.5%）显示完全闭塞，3例（9.4%）显示动脉瘤内血流减慢。Lin等报道PED治疗的26例复杂破裂动脉瘤中，包括8例夹层动脉瘤、8例血泡样动脉瘤、6例梭形动脉瘤及4例囊状动脉瘤，平均随访时间为5.9个月，其中18例（78.3%）动脉瘤完全闭塞，3例（13%）动脉瘤瘤颈残余，2例（8.7%）动脉瘤瘤体残余。Chalouhi等报道PED治疗20例破裂动脉瘤的经验，仅1例（5%）发生并发症并导致死亡，远期动脉瘤的完全闭塞率为80%。此组患者使用PED结合弹簧圈的比例为20%，其余病例均为单纯PED治疗。Brinjikji等研究了一组31例复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤患者，所有患者均行急诊动脉瘤弹簧圈栓塞，其中27例在神经系统症平稳后行二期PED治疗，在随后的随访过程中18例患者的动脉瘤完全闭塞或近全闭塞，无一例患者发生栓塞后再出血。该研究总结认为，对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行PED治疗安全、有效。 小型及中型动脉瘤 基于PREMIER研究的结果，年美国FDA将Pipelineflex的适应证扩展至以下范围：（1）远至颈内动脉末端。（2）成人≥22岁。（3）小型及中型的宽颈、囊状或梭形动脉瘤（瘤颈宽度≥4mm或体颈比＜2。(4)载瘤动脉径≥2mm、≤5mm。小型及中型动脉瘤指的是动脉瘤最大径≤10mm的宽颈动脉瘤，是临床比较常见的动脉瘤类型，其血管内治疗方式往往需要支架辅助栓塞。IntrePED研究通过细化动脉瘤的大小，以10mm为界，发现使用PED治疗的小型动脉瘤的总体并发症发生率为2.8%，远远低于大型及巨大型动脉瘤的5%和14.5%。结果表明，PED治疗与传统支架辅助弹簧圈栓塞相比，动脉瘤的完全闭塞率二者一致；而在并发症方面，PED避免了动脉瘤内的填充或致密填塞，降低了术中动脉瘤破裂的发生率，缺血性并发症的发生率也并不高于传统弹簧圈栓塞治疗。Chalouhi等报道了例行PED治疗的直径＜7mm的动脉瘤患者，远期完全闭塞率为72%，并发症的发发率为3%。Griessenauer等组织的美国5家大型中心的多中心前瞻性队列研究，纳入-年采用PED治疗的个颅内小型动脉瘤（动脉瘤最大径≤7mm），其中例（87.2%）为颈内动脉系统动脉瘤（包括颈内动脉眼动脉段、海绵窦段、后交通动脉段），例（77.2%）为囊状动脉瘤，25例（16.8%）为复发动脉瘤，43例（28.9%）为同时治疗的多发动脉瘤。例患者的随访时间超过6个月，完全及近全闭塞率为87%；随访中，96%的患者的改良Rankin量表评分（mRs）≤2分；无死亡病例。 后循环动脉瘤 后循环动脉瘤由于累及穿支较多、性质多变（夹层、梭形、延长扩张等）、结构复杂等原因，导致传统治疗方式的并发症发生率高且治愈率低。对仅仅累及椎动脉的小型动脉瘤，PED显示了良好的治疗效果，且永久性并发症发生率很低。Fang等使用Tubridge治疗6例椎动脉巨大型梭形动脉瘤，平均造影随访时间为26个月，其中5例动脉瘤完全闭塞，1例动脉瘤近全闭塞，1例发生支架内狭窄。最大的一项PED治疗后循环动脉瘤的研究来自于美国Griessenauer等的研究，共纳入8个中心的例患者的个后循环动脉瘤，其中包括29例夹层动脉瘤、53例梭形动脉瘤及49例囊状动脉瘤，平均随访时间为11个月，完全闭塞率和近全闭塞率达到78.1%；该研究发现夹层动脉瘤的完全闭塞率最高且并发症率最低，而梭形动脉瘤的完全闭塞率最低且并发症率最高。动脉瘤的形态和大小是影响治疗效果的关键因素，Siddiqui等使用FD治疗的7例后循环动脉瘤中，4例死亡，1例mRS为5分。该研究将这组患者治疗效果差的原因归结为：均为大型或巨大型动脉瘤，且这些动脉瘤多为累及基底动脉的延长扩张型动脉瘤。IntrePED亚组分析中的后循环动脉瘤治疗组，1年随访的总体残死率为14.9%，结果也提示与致死、致残性并发症密切相关的是动脉瘤的大小和梭形动脉瘤，而梭形动脉瘤也多是累及基底动脉的延长扩张型动脉瘤。 对于基底动脉动脉瘤的FD治疗，国内外相关研究较少，多数为个案报道。Dwytriw等研究了-年使用FD治疗的14例基底动脉动脉瘤患者，其中9例采用弹簧圈结合FD治疗，平均随访时间为6个月，完全及近全闭塞率为68.8%，未闭塞的病例均是单纯应用FD治疗的动脉瘤。 Burkhardt等使用治疗1例基底动脉顶端动脉瘤，取得了良好的治疗效果，术后6个月复查时动脉瘤完全闭塞。但Meta分析结果显示，FD用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%，明显高于前循环动脉瘤的7.6%。因此，对于累及基底动脉、大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎。 FD在Willis环远端动脉瘤中的应用 美国FDA基于PUFs、PREMIER等研究的结果,确定了PED在颈内动脉动脉瘤中的使用，但与传统支架所不同的是PED具有更高的金属覆盖率。因此，在Willis环远端动脉瘤的治疗中依然存在技术挑战，而且内膜增生或炎症反应是否会增加血管的闭塞或狭窄的发生率等问题，目前尚无定论。因此，国内外学者也在探索FD在Willis环远端动脉瘤治疗中的应用效果，结果表明FD置入与传统介入栓塞和手术夹闭的治疗方式相比，其完全闭塞率相似，但并发症发生率相对较高。一项FD治疗例大脑中动脉动脉瘤的Meta分析显示，动脉瘤完全及近全闭塞率为78.7%，但治疗相关性并发症的发生率达20.7%，病死率为2.0%；覆盖分支血管的闭塞率接近10%，并有26%的患者出现血流缓慢，其中症状性患者占5.0%。Yavuz等报道的一组25例大脑中动脉的宽颈动脉瘤患者中，大脑中动脉的分支血管或远端血管均由动脉瘤上发出，因此认为常规介入栓塞和手术夹闭的风险及难度大，而选用PED置入的治疗方式。术后最长造影随访时间为18个月，21例（84%）动脉瘤完全闭塞；分支和远端血管有12例（57%）通畅，6例血流速度减慢，3例（14%）出现无症状性闭塞。Lin等报道的一组美国多中心收治的28例前循环远端动脉瘤（包括大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉动脉），其中11例为栓塞或夹闭术后复发的动脉瘤。28例动脉瘤患者中，27例（96.4%）PED成功置入；平均造影随访时间为7.7个月，动脉瘤完全闭塞21例（77.8%），穿支动脉闭塞3例（10.7%），支架内血栓形成2例（7.1%），但症状轻微无需进一步治疗。MartínezGaldámez等采用PED治疗25例Willis环远端动脉瘤患者，包括大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉和大脑后动脉动脉瘤。在治疗后6个月造影随访时，其中14例（64%）动脉瘤完全闭塞，8例（36%）瘤内血流明显减慢。14例远端血管直接由动脉瘤上发出的患者中，11例（79%）远端血管通畅，2例（14%）远端血管血流速度减慢，1例（7%）远端血管闭塞；有6例（27%）出现了支架内血栓，但仅1例为症状性患者。 年龄因素 美国FDA批准的PED适应证中，规定年龄为≥22岁的成年患者，但在临床实践中PED在儿童患者中的应用也有相应的报道。儿童颅内动脉瘤比较少见，仅占所有颅内动脉瘤的5%，且多见为梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、巨大型动脉瘤、感染性动脉瘤等；其中部分病例为FD治疗的确切适应证，但由于年龄因素的限制，相关的研究仍以个案报道为主，其中年龄最小的患儿仅有2岁。Navarro等使用PED治疗3例颅内动脉瘤患儿，最小年龄为4岁，取得了良好的治疗效果。Barburoglu和Arat报道PED在7例儿童患者中的应用，病变包括颅内动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘，复查除1例无症状性血管闭塞外，其余病变均治愈，其中年龄最小的患儿为3岁。儿童使用FD主要有两个特殊
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