病例提供：中国医院张博大夫

点评嘉宾：医院张志强教授

资料整理：（黑）龙江县二院张长富老师

黎艳老师河源人医20:37

第二个难道是四脑室泡状棘球蚴？

内医院放射科白玉贞20:38

良性，表皮样囊肿？

Funacy20:44

第2例皮样囊肿？

江桂华（CEO）20:44

刘医院20:45

第二例同意非肿瘤，含蛋白的囊肿或没见过的什么东西

医院20:45

病例2定位四脑室，有向松果体池钻缝生长趋势,有短T1高信号，含蛋白成分，常规支持白老师表皮样囊肿，还有可能是肠源性囊肿，胶样囊肿，有人认为肠源和胶样囊肿起源一致，只是发病部位不同

高阳酒徒20:45

出血信号显得太均匀了

江桂华老医院影像科20:46

阿斌20:46

第二例没得ct图像啊？

张博20:47

高阳酒徒20:47

fl2d序列效应还是强化效应？

阿斌20:47

弥散也没有

阿斌20:47

都分不清是不是出血

阿斌20:47

也没有看到分层

海清20:48

第二例，考虑非肿瘤，T2像这么低，出血不像

江桂华老医院影像科20:48

这个结构代表什么物质？

江桂华老医院影像科20:48

张博20:48

佛山市一赵海20:49

感觉表皮样囊肿与皮样囊肿可能

医院20:49

海清20:50

应该是病变的一部分吧

江桂华老医院影像科20:50

黎艳老师河源人医20:50

增强前后的t1横断是不是前面的没压水，后面增强的压了水？

医院20:50

是否有松果体钙化，需要CT

江桂华老医院影像科20:51

木木达20:54

胶样囊肿？

阿斌20:54

形态学不太支持表皮样囊肿，t2信号也太均匀了

高阳酒徒20:55

木木达20:55

见过一例腮裂囊肿是这样的信号的

Hutao20:56

囊性，富含蛋白成分，松果体被包在里面，位于三脑室后～四脑室内，松果体囊肿？胶样囊肿？表皮样囊肿？

江桂华老医院影像科20:58

感觉病变是蛋白为主，渗漏少许血液，顶部病变位于囊内，形成囊中囊特点，如无意外，包虫也

佛山市一赵海20:59

哪里的病人啊？

木木达21:00

观察入微

阿斌21:00

蛋白含量不同，信号不一，支持ceo

神、、、无敌贺21:00

东北人，非牧区

张博21:01

辽宁省辽阳市

江桂华老医院影像科21:01

如有坑，外胚层来源表皮样囊肿待排，大坑肠源性囊肿

汪文胜医院影像21:02

小坑呢

江桂华老医院影像科21:02

中间即为小坑，你就猜囊虫啊

汪文胜（群主）21:03

貌似还有支气管囊肿没人说吧

汪文胜医院影像21:03

这么黑的虫你见过啊？

汪文胜医院影像21:04

我倒觉得不一定是蛋白吧？

汪文胜医院影像21:04

压水为什么不高啊？

汪文胜医院影像21:06

黑色瘤排除没？

黎艳老师河源人医21:09

我还是觉得是包虫—泡状棘球蚴

江桂华老医院影像科21:09

汪文胜医院影像21:10

包虫这么黑？

医院21:10

强化不明显啊

黎艳老师河源人医21:11

是可以黑得惊世骇俗的喔～

汪文胜医院影像21:12

黑的透心啊

陈晓兵21:15

有对的了嘛？

张博21:15

有的

汪文胜医院影像21:15

那估计是皮样囊肿了

张博21:15

江桂华老医院影像科21:16

不应该是皮样囊肿，表皮样囊肿可以接受

汪文胜医院影像21:16

胆脂瘤也见过这样的，好吧，支持你一下

黎艳老师河源人医21:17

还是太黑

汪文胜医院影像21:17

包虫—泡状棘球蚴有这样的？

汪文胜医院影像21:17

黑的没底线？

江桂华老医院影像科21:17

汪文胜医院影像21:18

为啥不做个弥散啊

黎艳老师河源人医21:19

这个不算最黑，好像还见过更黑的，找不着了

张博21:22

可以开了吗？

江桂华老医院影像科21:23

可以

张博21:23

黎艳老师河源人医21:24

好吧，惊世骇俗

内医院放射科白玉贞21:25

这例可算白色表皮样囊肿

黎艳老师河源人医21:25

“不应该是皮样囊肿，表皮样囊肿可以接受”

黎艳老师河源人医21:27

ceo这句话何解？

阿斌21:27

信号这么均匀的表皮，第一次见

江桂华老医院影像科21:27

黎艳老师河源人医21:28

汪文胜医院影像21:28

黎艳老师河源人医21:29

为什么就不能是皮样？

黎艳老师河源人医21:29

是因为没脂肪？

江桂华老医院影像科21:30

黎艳老师河源人医21:31

我不明白什么蛋白会那么黑

内医院放射科白玉贞21:31

角蛋白，且量多

医院放射科刘国忠21:31

应该是胆固醇含量高！

荣21:35

什么成分缩短T2导致低信号

荣21:41

第二例T2低信号因为含有粘蛋白？

汪文胜医院影像21:42

胆固醇

汪文胜医院影像21:42

角质蛋白

汪文胜医院影像21:42

都可以

张博21:42

谢谢各位老师的参与。下次找一些更有挑战性的病例分享给大家！

专家点评：医院张志强教授

女性患者，47岁，慢性起病，视物模糊、手抖。大体影像为后颅窝境界清楚薄壁囊性占位。

影像表现及分析

1、定位，后颅窝占位，结合多方位成像、T2WI周围的脑脊液环及幕上脑积水间接征象可判断位于第四脑室内。

2、影像征象。（1）均匀薄壁囊性占位、境界清楚，张力较高，顶部有不确定的小结节样存在。（2）T1WI呈间有局部稍等信号的低信号，T2WI为特征性的均匀低信号。（3）增强扫描，囊液、囊壁无强化。（4）MRS无明显的实性脑组织的谱线特征。

3、分析：第四脑室内境界清楚、高张力、薄壁囊性、T2WI低信号占位，首先考虑囊肿病变，发生在此处的有表皮样囊肿、皮样囊肿、肠源性囊肿、胶样囊肿，寄生虫的包虫病泡状棘球蚴以及脑室内单发大囊型囊虫病。

（1）从发病率、部位、T2WI低信号、薄壁等征象上看，首先符合表皮样囊肿。因其内部含有胆固醇、角质蛋白、脂质及水的成分不同而可以在T1WI或T2WI上呈现高、等或低信号；T2WI低信号可能与胆固醇、角质蛋白或出血有关，但少见如此高张力的表现。

（2）顶部可疑存在的结节，以及薄壁高张力的表现，较符合泡状棘球蚴的表现，其他T2WI低信号也不排除，但缺乏包虫病的子母囊、囊内飘带表现，无疫区生活史。

（3）其他，从囊内信号、形态方面看，肠源性囊肿亦无矛盾，但其好发生在脑干及脊髓的腹侧面；皮样囊肿壁相对较厚、可有强化；胶样囊肿好发生在第三脑室，多在T1WI呈高信号。

附记：一般认为DWI在表皮样囊肿方面具有特异性的高信号，有研究认为属于T2的余晖/投射效应，但同时，如果有出血或其他等T2低信号存在，也可能出现负投射/暗化的DWI效应。遗憾本例没有DWI图像的提供以证实。

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