|
作者：DoctorX. 编辑：DoctorX. “病灶区有流空血管” “血管流空信号消失了” “血管病变，必须MRA才能看” 这是实践中经常听说过的三句话。 哪个序列的流空信号？T1WI，T2WI，T2*WI…… 流空信号只能用于判断血管闭塞么？ 血管病变，必须扫MRA才能发现、诊断么？ 这三个问题好多人未见得能回答得好！ 本篇就让我们共同学习这些内容吧。 一.流空效应简单原理 如果血流方向垂直或接近垂直于扫描层面，当施加90°脉冲时，层面内血管中的血流和周围静止组织同时被激发。 当施加°聚焦脉冲时（TE/2），层面内静止组织受到激发发生相位重聚而在TE时刻产生回波。 被90°脉冲激发过的血液在TE/2时间内已经离开激发层面，不能接受°脉冲，不产生回波。 而此时层面内血管中为TE/2时间内新流入的血液，没有经过90°脉冲的激发，仅接受°脉冲的激发，也不产生回波，因而血管腔内没有MR信号产生而表现为“黑色”，这就是流空效应。（图1） 在一定范围内，TE/2越长，流空效应越明显。 图1.A、B为流空效应原理示意图，用灰色表示静止组织，黑色条表示扫描层面，圆管表示血流，血流方向垂直于扫描层面。 A.示90°脉冲激发了层面内的血流和血管周围的静止组织； B.示°脉冲施加时，层面内静止组织能够接受°脉冲激发产生信号；原来接受过90°脉冲激发的血液已经流出扫描层面，不能接受°脉冲因而不能产生信号；而这时层面内血管中新流入的血液没有经过90°脉冲激发，仅接受°脉冲也不能产生信号，因而层面内的血流区表现为无信号。 ——杨正汉，《磁共振成像技术指南》，P- 实际上，流空效应不仅仅与TE/2有关，观察区域血流本身流速、扫描层厚、扫描序列也与之密切相关。 图2.不同流速血流流空效应示意图 由图2中可以看到，同样的序列、层厚、TE/2时，高流速血流较低流速血流容易出现流空效应。 从图2中公式可以看出来，同一序列，层厚越薄，越容易出现流空；TE/2越长，越容易出现流空。 由于只有自旋回波或快速自旋回波序列才采用°重聚脉冲，因此，流空效应只出现于自旋回波或快速自旋回波序列。 事实上，流动的非血流物质（如脑脊液、输尿管尿液等）也同样适用于流空效应。 自旋回波或快速自旋回波序列中，T1WITE≤30ms,经常是≤15ms,而T2WITE≥60ms,经常是≥80ms,所以同样的层厚，同样的区域，T2WI较T1WI更容易出现流空效应。 实践中我们发现，头颅MRI，T2WI血管基本上会出现流空；而T1WI可出现，也可不出现，甚至T1WI增强也一样。 因此，我们评估头颅MRI流空效应时，常以T2WI为基准。 图3.各个序列血管信号比较 二.应用 流空效应主要应用于血管（动脉、静脉、静脉窦）相关疾患，如血管增多，血管减少，血管狭窄、闭塞，瘤样扩张或囊状凸出等。 其基本原理是基于流空效应是否出现或消失，或者不应该出现流空效应的区域出现了。 我们就是根据这一点来判断是否为快速流速血流的血管，或血流非常缓慢、血管闭塞等。 注意，影响流空效应的几个因素中，我们最容易控制的，就是层厚了。薄层T2WI更容易检出细小的流空血管，这就是我们经常选用该序列的原因。 流空效应尚需与T2WI低无信号的钙化、气腔等结构区分。 颅内血管结构（动脉、静脉、静脉窦），6mm层厚的T2WI，除了一侧性横窦-乙状窦-颈内静脉可不流空，其他均应出现流空，否则应考虑异常，进而综合分析。 实践中，我们根据流空效应发现、诊断的脑血管疾患并不少，因为并不是每个头颅扫描的均扫MRA，而此时血管疾患非常容易被漏诊！ 实践中，我们根据流空效应辅助3DTOFMRA诊断的脑血管疾患，也不少，而且更准确。 1.血管狭窄或闭塞 动脉流空信号消失，可能是次全闭塞、闭塞，也可能是血流缓慢。 流空信号存在、完整，至少可以说明血管没问题。 平扫发现、诊断颈内动脉颅段、椎基底动脉闭塞，大脑中动脉闭塞伴或不伴侧枝血管形成，并不少见。 实践中这类疾病非常容易被漏诊。 例1.基底动脉闭塞，伴桥脑超急性脑梗死。53岁男性，外伤卧床患者，诉头晕、左侧肢体无力2小时。 例2.左侧椎动脉末段、左侧大脑中动脉起始部闭塞。70岁男性，头晕半月余，加重2天。 例3.右侧颈内动脉颅段闭塞，左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。 例4.右侧大脑中动脉M1段闭塞伴右侧分水岭梗死。53岁男性，头晕伴左侧肢体乏力8小时余。 例5.右侧大脑中动脉A2段重度狭窄、闭塞，支配区急性脑梗死（未上图）。 2.血管减少 血管减少伴发于近端血管重度狭窄、闭塞。 例4.右侧大脑中动脉M1段闭塞伴右侧分水岭梗死。53岁男性，头晕伴左侧肢体乏力8小时余。 3.血管增多 血管增多指原不应出现流空血管的区域，出现了异常的流空血管。 常见的有发育性静脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘、侧枝循环，等等。 例6.右侧额部动静脉畸形。27岁男性，8天前无明显诱因下突发抽搐，伴短暂意识障碍。 例7.右侧中央后回小血管畸形（小AVM）伴出血。男性，15岁。左上臂及左面部麻木3天。 例8.右侧小脑半球混合型血管畸形（海绵状血管瘤+发育性静脉畸形）。男性，39岁。反复枕后疼痛4个月，共发生3次，搏动性疼痛。 例9.左侧基底节区、丘脑发育性静脉畸形，平扫容易误诊。详情请参阅：即时学习 即时病例 由于静脉流速的不同，发育性静脉畸形并不总是表现为流空信号，此时容易漏诊、误诊。 发育性静脉畸形是最常见的脑血管畸形，多无症状。 例10.硬脑膜动静脉瘘，伴脑实质引流。83岁女性，意识障碍伴右侧肢体乏力10余天。 例11.左侧小脑幕下硬脑膜动静脉瘘（DAVF）。 例12.右侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘（DAVF），非常容易漏诊。34岁女性，头痛3个月。 动静脉瘘常表现为血管增多，相应区域脑实质常伴胶质增生、钙化、铁质沉积。 例13.右侧大脑中动脉M1段闭塞并侧枝循环形成。66岁女性，四肢震颤3年余。 例14.烟雾病。男性，29岁。反复头晕头痛6年余，近期反复发梦。 4.瘤样扩张或囊状凸出 脑动脉走行区的球形高密度/流空样信号灶，首先必须排除是否动脉瘤。 小的动脉瘤非常容易被漏诊，薄层T2WI有助于检出、诊断。 影像要点是寻找凸出于管腔的囊袋状流空信号灶（类似于常见的十二指肠憩室），连续层面、不同角度观察，有助于与折曲/纡曲的血管鉴别。 大动脉瘤平扫容易发现，仅需要鉴别诊断就行了。血栓形成或伴出血（假性动脉瘤形成）时，容易被误诊。 相同序列，不同层厚、角度，同一瘤腔可表现不一样的影像，这一特性，可用来与其他病变鉴别。 流空效应并不适用于梯度回波序列，因此3D扰相梯度回波序列（philips:3DT1-FFE）增强，血管不会出现流空，而是强化。这也是CEMRA的成像基础。 而增强T1WI与T1WI一样，也可能出现流空，也可能不流空，因此增强T1WI和3DT1-FFE，瘤腔强化模式是不一样的。这种“不匹配”模式，是动脉瘤的特征性影像。 例15.意外发现的颈内动脉瘤。女性，31岁。眩晕、耳鸣8年。行内耳MRI，发现左侧颈内动脉囊状动脉瘤，继而补充3DTOFMRA。 例16.左侧大脑中动脉颞极区动脉瘤。女性，42岁。脑外伤入院，CT示左侧颞极内侧稍高密度结节。详情请参阅：即时学习 即时病例 例17.左侧椎动脉颅内段动脉瘤（囊状）伴附壁血栓形成。男性，36岁。头晕一周。 例18.双侧颈内动脉瘤，左侧血栓形成。51岁女性，突发上睑下垂。 例19.左侧蝶筛气房，mimic脑动脉瘤。女性，80岁。突发言语不清伴肢体无力6h。 例20.前床突骨化，T2WImimic脑动脉瘤；左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。 梭形动脉瘤少见，表现为瘤样扩张。范围较广时，则可为蛇形动脉瘤。 颅内夹层动脉瘤并不少见，容易漏诊、误诊。 例21.左侧椎动脉-基底动脉夹层动脉瘤。49岁男性，突发眩晕伴恶心呕吐3小时余。 例22.76岁男性，突发左侧肢体无力伴言语不清1天入院。右侧椎动脉颅内段夹层动脉瘤，右侧丘脑血肿。 5.其他 血管母细胞瘤 血管母细胞瘤的一个特征性影像就是有增粗血管供血，其特异性比“大囊小结节”远远高得多。 薄层T2WI有助于小结节细小流空血管的检出。 例23.颈髓血管母细胞瘤。男性，58岁。左上肢麻木不适1月余。 例24.左侧小脑半球实性血管母细胞瘤。40岁男性。 例25.多发血管母细胞瘤（VanHippel-Lindausyndrome）。22岁女性，头晕。 颈静脉球瘤 颈静脉球瘤的一个特征性影像就是“椒盐征”：T1WI、T2WI肿瘤内等或高信号背景内混杂多发点状、条状流空血管影（高流速），增强显著强化。 特定的部位，也是颈静脉球瘤的诊断要点之一。 例26.左侧颈静脉球瘤，典型的“椒盐征”。 小结： 与流空效应密切相关的因素：有观察区域血流本身流速，扫描序列及其TE/2，扫描层厚。 评估流空效应以T2WI为准，T1WI可出现流空，也可不出现，甚至T1WI增强也一样。 流空效应并不适用于梯度回波序列，因此3DT1-FFE增强，血管不会出现流空，而是强化。这也是CEMRA的成像基础。 而增强T1WI与T1WI一样，也可能出现流空，也可能不流空，因此增强T1WI和3DT1-FFE，瘤腔强化模式是不一样的，这种“不匹配”模式，是动脉瘤的特征性影像。 薄层T2WI有助于细小流空血管的检出，这也是我们常用的评估流空效应的序列。 流空效应主要应用于血管（动脉、静脉、静脉窦）相关疾患，如血管增多，血管减少，血管狭窄、闭塞，瘤样扩张或囊状凸出等。 根据流空效应发现、诊断的脑血管疾患并不少。 根据流空效应辅助3DTOFMRA诊断的脑血管疾患，也不少，而且更准确。 血管母细胞瘤的流空血管相对“大囊小结节”，特异性高得多。 “椒盐征”是颈静脉球瘤的特征性征象。 关键词：流空效应；MRI；动脉瘤；脑动脉闭塞；烟雾病；夹层动脉瘤；血管母细胞瘤；椒盐征 喜欢请点赞，分享朋友圈，也是另一种赞赏 Themoreweshare,Themorewehave 每个人都是天才，只要找到自己最擅长的出发点。 “东江影像”
|
