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病例介绍 患者倪XX，男性，63岁，因“高处坠落树枝穿通左眼入颅”由外院转入。外院急诊行“左眼眶扩大清创术”，术后反复头痛、头晕、左眼眶疼痛伴创口出血、流脓，体温38.0～39℃波动。予“头孢曲松”+“万古霉素”抗感染治疗。 查体：神志清，GCS15分，T38~39℃，左眼眶凹陷、上眼睑见1cm*0.5cm窦道形成、肉芽不新鲜，有脓血性分泌物流出，右眼视力可，视野无缺损。左侧额部及眶上听诊未闻及明显颅内血管异常杂音。 外院头颅CT 外院头颅MRI 术前准备 完善相关检查，创口换药，予“万古霉素、奥硝唑、泰能（2g，q8h）”抗感染治疗（分泌物培养示：表葡+鲍曼不动杆菌杆菌）。 术前我院CTA可见：左侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤 我院DSA明确假性动脉瘤情况及临时阻断左侧颈内动脉颅内代偿情况 颅底三维重建冠状位可见：左侧眼球突入鼻腔 术前诊断：左侧颅眶异物穿通伤伴异物感染；左侧颈内动脉（海绵窦段）假性动脉瘤；颅底骨折；左侧眼眶内侧壁、眶上壁、上颌窦骨折；左眼毁损伤伴眼球异位；外伤性脑脊液漏（眼漏）；颅底、左眼、左眼眶毁损伤清创术后。 神经外科、血管介入科、眼科、耳鼻喉科多学科会诊确定综合治疗方案。 手术计划 先予以“全脑血管造影+左侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤孤立术”，2日后行“左侧额眶入路颅内、眶内异物取出术+颅底修补重建术”。 假性动脉瘤孤立术后DSA影像学表现： 左侧额眶入路颅内、眶内异物取出术+颅底修补重建术 手术切口选择 术中清除的异物（左图）及损毁的眼球（右图） 术后头颅CT 术后情况 伤后65天复查头颅CTA：左侧颈内动脉闭塞 术后三维重建 治疗后(左图：拆线时，中图：出院时，右图：拆线后一月)：无脑脊液眼、鼻漏 讨论 经眶颅脑穿通伤发生率占整个穿通伤的24%，是一种特殊类型的外伤，可引起颅内血肿、脑挫裂伤、脑脊液漏、脑膜脑炎、脑脓肿、假性动脉瘤和海绵窦瘘等，甚至导致失明、偏瘫、昏迷和/或死亡。此类损伤诊治需注意以下几方面： 颅脑受力较小，颅脑损伤症状一般较轻（合并颅内血管损伤、脑干损伤、颅内感染等时可导致死亡），伤后多数可无意识障碍。本例患者病程中无意识障碍，这主要是由于眶内组织疏松，异物较易进入眶内，一般不造成广泛的颅底骨折1。 眼眶内解剖毗邻一些重要神经血管等组织，经眶的颅内异物可伤及海绵窦、颈内动脉和脑干等重要结构。本例患者的异物即刺伤颈内动脉，造成海绵窦段的假性动脉瘤。眶内异物术前行假性动脉瘤的栓塞或孤立，可降低术中出血的风险。临床处理个体患者要考虑异物的性质、损伤的部位和范围、异物和颅内大血管的关系及前后循环和对侧循环的代偿等。因木质异物本身形态不规则，甚至可能带有分叉或倒刺，贸然取出会导致颈内动脉等血管损伤大出血，甚至危及患者生命，因此需神经外科、血管介入科和眼科等多学科会诊后共同制定方案。a.术前要通过DSA充分了解颅内前后循环的代偿情况，评估牺牲同侧颈内动脉的风险，必要时术前需行Matastest（马塔斯实验）；b.对于木质异物因其表面不光滑，故不宜行动脉瘤的直接栓塞术，而以孤立患侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤为宜；c.处理好血管病变后再行额眶入路颅内、眶内异物取出术，最后进行颅底的修补重建。 颅眶沟通伤较少发生眼球破裂。分析可能的原因是眶内脂肪组织丰富，眼球活动度尚可，异物进入眼眶时可以挤压眼球于一侧。本例患者的眼球损毁可能与高处坠落的异物树枝速度较快，直接导致眼球的损伤有关。 木质等密度较低、质硬、非金属的物质材料影像学检查常不典型，国内外的诸多文献都支持MRI的检出率高于CT。因木质与周围组织的密度对比差别较小，有时会出现等密度而容易漏诊，而MRI检查中，因大部分眶内木质异物呈乏氢物质，表现为短T1短T2。眶内结构中，玻璃体为短T1长T2，眼球肌群、眼球壁及其周围多为长T1长T2的富含脂肪的组织。一般经过对比T1和T2可以明确有无异物2。 值得注意的是：如患者损伤部位伴有持续炎性渗出、出血，甚至疼痛、发热等，结合病史高度警惕局部有异物的存在。本例患者受伤部位经过外院清创术后窦道形成，时有脓血性分泌物流出，结合体温升高等考虑异物残留合并感染。为避免可能的颅内感染，除了预先使用抗生素外，应尽早手术彻底清除异物。此类病人多采用经颅眶入路探查眶内和颅内，彻底清除挫伤坏死组织，一期修补硬膜并重建颅底。颅底重建时尽可能使用自体组织（骨膜、筋膜等），使用外源性的修补材料往往因感染而导致治疗失败。对于范围＞2cm的颅底缺损，需使用支撑材料修补重建，本例使用自体组织密水封闭颅底，防止了术后脑脊液漏和感染的发生。 参考文献 李劲松，王汉东，杭春华等.经眶颅脑穿通伤4例报告.创伤外科杂志,.15(5)：-. 程敬亮，岳松伟，任翠萍等.眼眶内木质异物CT和MRI诊断.河南医科大学学报,.33（2）：21-23 （解放军第医院神经外科朱洁博士、主治医师整理，冯毅副主任医师审校，王玉海主任终审） 《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各
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