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ToImproveSometimes,ToCommunicateOften,ToSummarizeAlways作者：周保元*葛慧剑张义森宋立刚刘爱华李佑祥 医院 *医院 病例简介： 患者男，56岁。 主诉：发现颅内动脉瘤2个月。 现病史：患者2个月前在游泳场地不慎滑倒后意识障碍数小时，右顶部着地。医院，行头颅CT提示：左侧外侧裂蛛网膜下腔出血，右侧顶部头皮肿胀。行脑动脉造影术见右侧颈内动脉眼动脉段内侧壁动脉瘤，瘤顶呈菜花状。半个月后患者恢复良好出院，没有行动脉瘤手术治疗。医院，门诊行头颅MRI提示左侧外侧裂出血吸收，局部瘢痕。现为进一步治疗，收住我科。 既往史：无特殊。 查体：未见明显异常。 心电图、胸片、化验未见异常。 实验室检查：未见明显异常。 主要辅助检查： 外院CT(.09.08) 右侧颈内动脉血管造影正位（.09.18） 三维重建 左侧颈内动脉造影（外院） 左侧椎动脉造影（外院） 右侧椎动脉造影（外院） MRI（.11.04） 术前诊断： 右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（未破裂，分叶状） 外伤性蛛网膜下腔出血 手术方案： 支架辅助弹簧圈栓塞术 术前用药： 阿司匹林肠溶片mgqd1天，mg1天， 氯吡格雷75mgqd1天,mg1天， 手术风险： 动脉瘤破裂出血 后交通动脉闭塞 急性血栓形成 手术过程： 患者今日全麻下、多参数监护仪监测下行右侧颈内动脉眼动脉段前内侧壁动脉瘤经右侧颈内动脉支架辅助下栓塞术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领6F导引导管（EnvoyDA）行脑动脉造影，右侧颈内动脉造影见：右侧颈内动脉眼动脉段前内侧壁动脉瘤，瘤体3.5mm*4.5mm，瘤顶呈分叶状。黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FEnvoy）到达右侧颈内动脉岩段，微导丝（ASAHI0.in*cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达右侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。微导丝（ASAHI0.in*cm）带领弹簧圈微导管（Headway17）到达右侧眼动脉段动脉瘤内，退出微导丝。经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm*16mm）并释放在颈内动脉交通段至眼动脉段，完全覆盖瘤颈。经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（沃比医疗3.0mm*6cm；沃比医疗3.0mm*4cm；沃比医疗2.0mm*3cm；沃比医疗1.5mm*4cm；沃比医疗1.5mm*2cm；沃比医疗1.5mm*2cm；沃比医疗1.0mm*2cm一维收尾圈；沃比医疗1.0mm*2cm三维收尾圈；沃比医疗1.0mm*2cm一维收尾圈），间断造影确保右侧颈内动脉及远端血流通畅。右侧颈内动脉造影确认：右侧眼动脉段动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅。手术结束。股动脉穿刺处用血管封堵器（CordisExoseal）封堵，并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。安返病房，予以支持治疗、继续抗血小板治疗。及时复查头颅CT等相关检查。监护治疗。 术前造影显示右颈内动脉C6段前内侧壁分叶状动脉瘤 路图下支架微导管到位 支架打开良好，开始填圈 继续填圈 最后一个圈（1.0mm*2cm）可疑有穿出网孔的趋势，但是弹簧圈稳定，对血流几乎没有影响，选择解脱 最后造影，显示动脉瘤填塞致密，载瘤动脉及分支通畅 术后思考讨论： 多分叶动脉瘤，或称菜花状动脉瘤，其形成可能和高速血流的冲击有关，尤其与分叶发生处的流速、压力和壁面切应力关系密切。和囊状动脉瘤相比，多分叶动脉瘤的自发性破裂风险高，开颅夹闭或者介入栓塞术中破裂风险高，术后复发率高。 虽然动脉瘤的介入治疗理念已经逐渐倾向于载瘤动脉的重建，但对于多分叶状动脉瘤的介入治疗，无论是否使用支架（普通支架或密网支架），首要原则还是要致密填塞。因为即使使用了密网支架，在分叶状动脉瘤的自发愈合过程中，依然存在较高破裂风险。该患者制定的方案为支架辅助弹簧圈栓塞。enterprise2支架在弯曲血管处释放时的贴壁性较第一代支架明显改善，能更好的保护载瘤动脉。考虑到该患者为分叶状动脉瘤，术中破裂风险高，且动脉瘤直径5-6mm，所以我们选择了小圈短圈技术，可以降低对动脉瘤壁的压力，避免了弹簧圈的反复调整，平稳达到致密填塞。 作者简介 刘爱华 主任医师、教授 博士生导师 北京市神经介入工程技术中心副主任 中国卒中学会神经介入分会党建书记 中国卒中学会神经介入分会秘书长 中国医师协会科普分会神外专委会主任委员 中国青科协生物医药常务秘书长 北京医师协会神经介入分会秘书长 北京医师协会神经介入分会青委会主任委员 擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。 ToCureSometimes,ToRelieveOften, ToComfortAlways. 欢迎感兴趣阅读天坛介入笔记的朋友，
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