膀胱肿瘤(tumorofthebladder)是泌尿系统最常见的肿瘤,绝大多数来自上皮组织,其中90%以上为移行上皮肿瘤。

病因

引起膀胱肿瘤的病因很多,下列与发病相关的危险因素。

1.长期接触某些致癌物质的职业人员,如染料纺织、皮革橡胶塑料、油漆、印刷等,发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长,可达30-50年。对致癌物质的易感性个体差异极大。

2.吸烟是最重要的致癌因素,约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟者患膀胱癌的危险性是不吸烟者的4倍。吸烟致癌可能与香烟含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大,吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大,并无性别差异。戒烟后膀胱癌的发病率会有所下降。

3.膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险,如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎或留置导尿管等容易诱发膀胱癌,以鳞癌多见。

4.其他长期大量服镇痛药含非那西丁、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等,均可能为膀胱癌的病因或诱因。研究资料显示，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成,使移行上皮的基因组发生多处改变，导致细胞不能凋亡、无限增殖DNA复制错误,最后形成癌。

肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱旁脂肪组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结,如闭孔、髂内，髂外及髂总淋巴结群。浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期,主要转移至肝肺、肾上腺和小肠等处。种植转移可见于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窝和损伤的尿道口。高级别尿路上皮癌容易发生浸润和转移。

临床表现

发病年龄大多数为50~70岁。男女发病比例约为4:1。

血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。约85%的病人表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止,易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。然而.有时可仅为显微镜下血尿。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度并不--致。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。

尿频、尿急、尿痛亦是常见的症状,多为膀胱肿瘤的晚期表现,常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉"样坏死组织排出;三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。

浸润癌晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时,出现腰骶部疼痛,阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全，下肢水肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。

鳞癌和腺癌为浸润性癌,恶性度高病程短,预后不良,鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积已很大,造成排尿困难和尿潴留,有时尿中排出肿瘤组织碎屑。

诊断

中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系肿瘤的可能,尤以膀胱肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查在新鲜尿液中,易发现脱落的肿瘤细胞,故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。然而,低级别肿瘤细胞不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液检查端粒末端转移酶活性、膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22、BLCA-4)以及原位荧光杂交(FISH)等有助于提高膀胱癌的检出率。

2.影像学检查超声简便易行,能发现直径0.5cm以上的肿瘤,可作为病人的最初筛选。IVU对较大的肿瘤可显示为充盈缺损,并可了解肾盂.输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良,常提示肿瘤已侵及肌层。CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度局部转移肿大的淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查是易患膀胱癌年龄范围出现血尿病人的重要检查手段。可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂或广基,初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,可单发亦可多中心发生。原位癌(Tis)局部黏膜呈红色点状改变,与充血的黏膜相似。表浅的乳头状癌(Ta.T1)浅红色，蒂细长,肿瘤有绒毛状分支,似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌(T2.T3)深红色或褐色,草莓状或团块状,基底部较宽,附近黏膜充血、水肿、增厚,肿物活动性小。浸润性癌(T3.T4)局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡,附有絮状物和钙盐沉着,广基,界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。发现异常部位应作活检,必要时可随机活检。

4.膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松,检查者动作应轻柔,以免引起肿瘤出血和转移。常用于术前对于肿瘤浸润范围和深度的评估。

治疗

以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况,选择合适的手术方式。原则上Ta、T1及局限的分化较好的T,期肿瘤,可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T期和T,期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌,应行膀胱全切除术。

1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)原位癌(Tis)位于膀胱黏膜层内,可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好.长期无发展，可行化疗药物或卡介苗(BCG)膀胱灌注治疗,同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良,癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时,应及早行膀胱全切除术。

Ta、T1期肿瘤,以经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBI)为主要治疗方法。如无电切设备,可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后24小时内应行膀胱灌注化疗和维持膀胱灌注化疗。常用药物有丝裂霉素、多柔比星、羟喜树碱、表柔比星、吡柔比星及BCG等。所有药物均需要用生理盐水50~60ml稀释后膀胱内灌注。每周灌注1次,8次后改为每月灌注1次,共1~2年。膀胱灌注化疗的主要不良反应是化学性膀胱炎。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗,但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。

保留膀胱的各种手术治疗,约50%在2年内肿瘤可能复发,且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10%-15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势,对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。

因此,任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊,每3个月作1次膀胱镜检查,2年无复发者,改为每半年1次。

2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4期)T2期低级别、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术。T3期低级别、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口,切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法,除切除全膀胱、盆腔淋巴结外,男性还应包括前列腺和精囊(必要时全尿道);女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等.对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术,手术简单,但输尿管口易发生狭窄。T3期肌层浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗,可以改善肿瘤的局部控制。化学治疗多用于有转移的晚期病例，作为术前新辅助治疗和术后辅助治疗,药物可选用:甲氨蝶呤(MTX)、长春碱(VLB)、多柔比星(ADM)、顺铂(DDP)等,有一定疗效，但药物毒性反应较大。腹腔镜和机器人辅助腹腔镜的技术已应用于膀胱全切除术,可以充分发挥微创手术的优势,在我国此技术应用尚未普及。

T4期肌层浸润性癌常失去根治性手术机会,平均生存10个月,采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状,延长生存时间。

预防

对膀胱肿瘤发病目前尚缺乏有效的预防措施,但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护,嗜烟者及早戒烟,可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人,膀胱灌注化疗药物及BCG,可以预防或推迟肿瘤的复发。同时,进一步研究膀胱肿瘤的复发转移，开发预测和干预的手段,对膀胱肿瘤的防治十分重要。