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-03-16中国抗癌协会甲状腺癌专委会

作者：ANLING小欢

来源：丁香园

美国甲状腺协会强烈推荐甲状腺分化癌术后6～12个月常规行颈部超声检查以检测癌复发。因此，区分颈部癌复发和颈部其它病变的超声表现显得尤为重要。为此，美国学者Wynne等人总结了甲状腺癌术后正常表现、癌复发、颈部其它病变各自的的超声表现，以期提高甲状腺癌复发的诊断信心，文章发表在年第7期的JUltrasoundMed杂志上。

甲状腺乳头癌转移部位可位于甲状腺切除手术部位、颈部淋巴结以及远处转移（最常见的是肺）。依据危险分层，甲状腺乳头状癌的复发率为9%～30%。76%的复发位于颈部淋巴结和手术部位。侧颈部的淋巴结转移50%位于III区和IV区，其余大多位于VI区，II区淋巴结转移少见。单侧转移多在原发癌同侧，但也有16%发生双侧转移。

全面的评估包括中央和两侧颈部。颈部中央定义为两侧颈总动脉之间，上至舌骨，下至无名动脉，其内包含气管旁、喉前淋巴结（VI区）、上纵膈淋巴结。侧颈部定义为下颌床与锁骨水平之间的区域。左右侧颈部分别细分为前侧颈部与后侧颈部。前侧颈部从颈总动脉正中至胸锁乳突肌后缘，包含II～IV区淋巴结。胸锁乳突肌后方为后侧颈部，包含V区淋巴结。

术后手术部位在气管旁横切面表现为倒三角形高回声区，考虑为纤维脂肪组织和瘢痕组织（图1A）。其前方是肩带肌和胸锁乳突肌，后方是椎旁肌，外侧是无名动脉，气管-喉位于其内侧，食管位于左侧颈部。34%的患者在手术部位可以看到＜5mm的低回声结构，若无可疑征象（如囊性改变、钙化、显著血流），临床上通常认为这些低回声结构无临床意义。这一些低回声结构可以代表中央颈部的正常淋巴结、甲状旁腺或者为低度恶性的淋巴结转移癌，后者需要超声随诊。

健康成年人的颈部淋巴结可以在超声下探及，至少可探及5个。正常侧颈部淋巴结（图1B）呈肾形，淋巴门处有树枝状血管或无血管。II区淋巴结短径＜8mm，III区和IV区淋巴结短径＜5mm。但并不是所有的淋巴结都具有上述典型特征。例如，下颌下淋巴结通常呈圆形，较其它部位大。小的淋巴结可以没有淋巴门，这种情况下，树枝状淋巴门血流及淋巴样回声可以支持淋巴结的诊断。

图1甲状腺术后正常表现。图A为左侧甲状腺术后正常甲状腺床横切面（长箭头），位于气管（T）与颈总动脉（C）之间，前方为带状肌（SM）和胸锁乳突肌（SCM），后方为食管（E）。颈动脉鞘内的迷走神经（短箭头）也可探及；图B为正常颈部淋巴结，有高回声淋巴门及中央血流（长箭头）。SCM：胸锁乳突肌；TP：颈椎横断面；ScA：前斜角肌；ScM：中斜角肌；短箭头所示为神经根

（一）局限性复发

原甲状腺部位癌复发（图2）典型超声表现为富血供低回声结构，高大于宽，边界不清，有时有微钙化或囊性成分。原甲状腺部位高回声结构通常认为是良性的，为纤维脂肪组织或边界难以显示的脂肪结节。

图岁患者甲状腺Hurthle细胞癌术后6年于甲状腺床部位探及癌复发灶。图A箭头所示为左侧甲状腺床不规则低回声肿块。图B示病灶内探及极其丰富血流信号。病理证实为复发性Hurthle细胞癌

（二）淋巴结转移甲状腺乳头状癌转移性淋巴结有如下特征：微钙化，囊性成分，周边血流或弥散血流，局部高回声区，中央颈部和侧颈部淋巴结短径分别≥8和10mm（图3和图4）。尽管甲状腺乳头状癌在甲状腺组织内表现为低回声，但转移性淋巴结可表现为皮质内偏心性高回声，或高回声完全取代正常淋巴结结构，使之变圆变大，呈弥漫性高回声。转移性淋巴结通长比正常淋巴结大，但淋巴结直经并不能作为鉴别良恶性的指标。因为有时较小淋巴结也可能是隐匿性肿瘤（图5）。直径较大的，超声表现正常的淋巴结也通常是良性的。圆形和淋巴门缺失对鉴别淋巴结良恶性缺乏特异性。短径大于8－10mm的可疑淋巴结应进行细针抽吸活检（FNA），短径小于8mm的应超声检查随访。

图3甲状腺乳头癌转移性淋巴结。图为颈部IV区淋巴结，呈囊性和实性共存的混合回声，其内点状高回声（箭头）代表胶质或微钙化，这两个特点与甲状腺乳头状癌息息相关

图4甲状腺乳头状癌转移性淋巴结。图中淋巴结包含无回声囊性成分和高回声实性成分，实性成分内探及显著血流信号，这是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结特有表现

图5右侧颈部大小正常的淋巴结内局灶性转移灶。图A示淋巴结内局限的异常高回声，图B示异常高回声内血流信号增多。超声引导下的细针抽吸（FNA）证实为甲状腺乳头状癌

（一）残留甲状腺或残留甲状腺再生

甲状腺切除术通常会将大部分腺体切除，仅留一小部分腺体组织以保护喉返神经。因此，残留甲状腺通常位于Berry韧带的附近，后者附着在环状软骨角下缘。Shin等人报道的59例超声检查怀疑甲状腺床异常改变的病例中有9例病理结果证实是正常残留甲状腺，表现为等或低回声的椭圆形或三角形结构（图6），位于真假声带附近。但在放射碘治疗的病人中，正常残留甲状腺组织通常难以显示。

图6因甲状腺肿行甲状腺次全切术后4年的残留甲状。患者无放疗史。图A（横切面）与图B（纵切面）示环状软骨（B图中虚线和C）侧下方均匀的倒三角组织（游标卡尺），为残留甲状腺典型表现，其回声较正常甲状腺组织低，比带状肌高。未经放疗患者的残留甲状腺相对更容易显示。

（二）甲状腺和环状软骨

环状软骨容易误诊为软组织肿块（图7），因为在矢状切面上其边缘表现为圆形或卵圆形低回声。环状软骨内的钙化灶表现为点状高回声。区别环状软骨与肿块的要点在于环状软骨呈左右对称的拱形结构，位于甲状软骨下方，缺乏血流。

甲状软骨在轴位图上表现为倒「V」字低回声结构，其内可有钙化灶及残余甲状腺结构，二者均容易被误认为异常中央颈部淋巴结（图8和图9），区分要点在于明确所谓「病变」是否位于甲状软骨内。

图7环状软骨误诊为甲状腺床病变。图A（横切面）与图B（纵切面）显示左侧甲状腺床部位误认为病灶的环状软骨（游标卡尺），呈左右对称的拱形结构，内部缺乏血流

图8甲状软骨（箭头）内可疑回声被认为是可疑的甲状腺床病变。横切面显示甲状软骨内局限高回声区（游标卡尺），星号示假声带

图9甲状软骨（箭头）内的极低回声（游标卡尺）被误认为是甲状腺床病变。本图与图8的准确诊断要点在于明确所谓「病变」与倒「V」字结构的甲状软骨之间的位置关系

（三）正常颈部胸腺

胸腺位于胸腔前纵隔，正常情况下，单侧或双侧颈部可见胸腺从前纵隔向上延伸至甲状腺下极。胸腺延伸至颈部见于2/3的儿童和1/3的年轻人。延伸至颈部的胸腺边界清晰，外形呈梭形或三角形，组织松软，物理加压可变形，实质表现为「满天星」样（图10）。这一表现的机制为低回声淋巴组织背景下有高回声脂肪组织。

图岁妇女的颈部胸腺。图示下颈部胸腺（箭头），其内点状高回声易误诊为甲状腺床癌复发灶内的钙化

（四）正常颈部交感神经节

颈部交感神经干由颈上、颈中、颈下3个神经节以及相关中间神经节组成，呈卵圆形低回声结构，位于甲状腺较下极水平部位，通常位于颈总动脉外侧，也可见于颈总动脉内侧。在长轴切面上，颈部交感神经节有时候呈梭形低回声结构，尤其与线形低回声交感神经（图11）毗邻时表现比较典型。甲状腺下动脉通常位于颈中神经节后方或与之毗邻，可作为解剖学标志。颈交感神经节不能进行活检或消融，否则会导致Horner综合征。

图11中间颈交感神经节误认为甲状腺床病变。图A横切面显示右侧甲状腺床低回声结构（箭头），最初认为是淋巴结；图B为随后纵切面扫查示纺锤状结构（大箭头），与一条神经（小箭头）相连，其下方毗邻甲状腺动脉（短箭头），这些表现为中间交感神经节所特有。

（五）胸导管终末部分

胸导管引流下半身及胃肠道的淋巴至颈静脉。Seeger等人报道称98%的胸导管淋巴注入左静脉角，1%注入右静脉角。超声可显示位于颈部的胸导管，此部分胸导管抵达甲状腺进而注入左静脉角（图12）。正常胸导管直径约为2.5mm，在肝硬化或充血性心力衰竭病人中其直径达到13mm。超声检查时终末端胸导管扩张容易被误认为侧颈部囊性淋巴结病。囊性结构内探及流动的乳糜液及其附近可见静脉角有助于确定终末胸导管。

图12终末胸导管误认为囊性淋巴结。图A彩色多普勒示一个圆形无回声结构内无血流信号（箭头），最初认为是异常的淋巴结；图B和图C为随后的扫查示扩张的管状结构（箭头）延伸至颈内静脉（IJ）并与之交汇，附近为静脉角（锁骨下静脉与颈内静脉的交汇点），此为终末胸导管的特点。其它可以提高诊断信心的特点是管状结构的可压缩性及其内有流动的乳糜液

（六）颈椎横突

颈椎横突由于后方伴明显深影而容易辨认（图13），在横断面上表现为颈椎椎体左右两侧的高回声凸起，与之相连的椎体和多个与之相似的结构有助于避免将其误认为淋巴结钙化。

图13颈椎横突误认为钙化的淋巴结。右侧颈部横切面显示后伴声影的结构（游标卡尺），误认为淋巴结钙化。但此结构是横突（小箭头）的一部分，可以追踪横突与椎体相连（大箭头），颈部有多个与之相似的结构

（七）正常神经根

颈丛由第1～4颈神经的前支构成，臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。这些大的神经束纵切表现为偏强回声管状结构，内部为多条线性平行强回声。横切表现为圆形或椭圆形的偏强回声结构，外为环状强回声，内有点状强回声。颈部神经根自椎间孔穿出，穿过前、中斜角肌，进而抵达胸锁乳突肌。辨认出神经根的带状结构，追踪其至椎体，并找到多个与之相似的结构有助于其与淋巴结的鉴别（图14）。

图14神经根误认为淋巴结。图A彩色多普勒纵切面显示一个低回声结构（箭头），最初认为是淋巴结；图B相应的灰阶图像更加清晰显示此结构与一个带状结构（箭头）相连，与颈神经根的表现相符；短箭头示其它与之毗邻的颈神经根，表现为具有规律间隔的带状结构从神经孔穿出；与椎体邻近及与带状结构相连是诊断神经根的要点

（一）缝线肉芽肿

缝线肉芽肿是组织细胞对不可吸收缝线这一外来物正常的肉芽肿性炎症反应，超声常表现为不均匀低回声，外形不规则，其内有大于1mm（图15和图16）的高或偏高回声。缝线肉芽肿会随着时间逐渐消退。

可吸收手术止血材料（包括可吸收明胶海绵和氧化纤维素）通常在术后4-8周被吸收，但也可多年不消退。明胶海绵表现为手术部位长条状病灶，周边有低回声晕（图17）。氧化纤维素（图18）表现为低回声肿块，边界清，其内无血流。这两种止血材料共同超声特征为随时间消退，这些特征有助于与癌复发灶鉴别。

图15甲状腺切除术后的缝线肉芽肿。患者术后持续引流，图A（横切面）和图B（纵切面）显示左侧甲状腺床低回声肿块（箭头），缺乏血流，内部的高回声可能代表钙化或缝线；图C为同一患者不同时间的横切面图像，箭头示一个瘘管从甲状腺床延伸至皮肤表面。此时前述病灶已经手术切除，患者症状减轻，术后病理证实为缝线肉芽肿而非肿瘤

图16另一甲状腺术后患者横切面显示更加典型的肉芽肿，表现为低回声肿块（游标卡尺），中心高回声。3年后对此肿块进行活检示炎症、多核细胞、巨噬细胞

图17氧化纤维素肉芽肿误认为甲状腺床病变。图A（纵切面）和图B（横切面）示甲状腺切除术后6天甲状腺床等回声结构（游标卡尺），其内有囊性区域，误认为残留甲状腺。但其内缺乏血流（图中未显示），且病理及手术证实甲状腺全部被切除

（二）咽食管憩室

咽下缩肌与环咽肌之间存在薄弱的三角区，食管黏膜自薄弱区膨出可形成咽食管憩室。咽食管憩室通常会在甲状腺左侧叶后方探及，表现为外周低回声，内部回声多变（取决于咽食管内气体和液体成分）的「肿块」（图18和图19），易与存在钙化的软组织肿块混淆。憩室与食管相连，内部有气体回声特征：空气混响、振铃效应、超声表现随吞咽等动作而变化，这些特点有助于与软组织肿块相鉴别。对可疑患者，钡餐检查有助于确诊。

图18甲状腺切除术后的食管憩室。图A示左侧甲状腺床圆形肿块（游标卡尺），最初认为软组织肿块。E：食管，T：气管；图B纵切面扫查后清晰显示肿块（箭头）与食管的连接关系，高度怀疑是食管憩室。通过实时超声检测，发现肿块形态随时间变化，更加确定了诊断

图19另一患者的食管憩室。图A横切面示与图18相似的肿块（大剪头），部分高回声后方伴混响伪影（小箭头），含线样高回声，为典型的气体。尽管肿块与食管的位置关系未清晰显示，其表现与食管憩室高度相符；图B为随后的钡餐检查证实了食管憩室的诊断

（三）甲状旁腺瘤

美国甲状腺协会强烈建议在甲状腺切除术中保留甲状旁腺及其血供。正常甲状旁腺通常在超声检查时无法显示，但富细胞型的甲状旁腺腺瘤有时会被探及，呈卵圆形低回声富血供肿块，容易误诊IV区增大淋巴结。二者鉴别要点在于血供特点，甲状旁腺滋养动脉从两极进入，呈外周血流。而颈部淋巴结从淋巴门发出树枝状血流；另外，钙化和囊性改变在甲状旁腺瘤中少见；最后，甲状旁腺瘤通常会有甲状旁腺机能亢进的临床表现。值得注意的是，甲状旁腺瘤的确诊要结合细针抽吸和甲状腺球蛋白水平，单从细胞学角度难以区分甲状旁腺瘤和甲状腺癌（图20）。

图20一18年前行甲状腺切除术患者的甲状旁腺瘤误认为甲状腺床复发灶。图A（横切面）和图B（纵切面）显示一个低回声富血供的肿块（游标卡尺），最初认为可能是转移性淋巴结。超声引导下细针抽吸病理结果示滤泡性肿瘤。随后手术切除，病理结果示甲状旁腺伴甲状旁腺瘤，未见癌

（四）甲状舌管囊肿

甲状腺舌管囊肿是胚胎期甲状舌管退化不全而形成的先天囊肿，80%位于舌骨或舌骨下水平，表现为舌骨水平正中或嵌入带状肌较下水平的低或无回声（取决于蛋白质含量）局限性肿块（图21）。当肿块下极延伸至舌骨内时，具有诊断意义。但若肿块内包含结节状血管组织时，需要与甲状腺癌相鉴别。甲状腺癌术后常规超声复查通常会发现甲状舌管囊肿，尽管术前并无此囊肿，其机制可能是术前病人存在潜在的甲状舌管囊肿，待手术切除甲状腺后，由于生长空间变大，囊肿便生长变大。

图21甲状舌管囊肿。图A（横切面）和图B（纵切面）显示上颈部一个单纯囊性肿块（图A箭头和图B游标卡尺），与舌骨关系密切（图B箭头），为甲状舌管囊肿典型位置及表现。若囊性肿块内有血流及实性成分，则要考虑到甲状腺乳头状癌复发可能

（五）胸锁关节退行性改变

胸锁关节的骨关节炎的病理改变为关节间隙变窄、骨和软骨形态不规则、骨赘形成、滑膜增厚、关节渗出。当炎症处于活动期，肥大的滑膜及关节渗出有时会突破关节腔至颈部中央，表现为低回声结构，易与转移病灶混淆（图22）。确定其与胸锁关节的关系有助于二者的鉴别。

图22胸锁关节退行性改变误认为颈部中央病变。图A示一个低回声结节（游标卡尺）最初认为可能是癌复发灶，随后细针抽吸示软骨粘液样基质及淡染梭形细胞，兼有软骨损伤，未发现癌；图B胸部增强CT示胸锁关节退行性改变，伴关节渗出及滑膜增厚（箭头），此改变与超声改变对应。回顾分析发现病变位于锁骨旁（图中的C）是准确诊断的一个线索，气管旁病变是次要考虑的诊断

（一）创伤性神经瘤

创伤性神经瘤是受损神经对创伤包括手术的增殖反应结果。甲状腺切除术后，创伤性神经瘤通常于颈动脉后外侧探及。50%的神经瘤表现为外周低回声、中央高回声的结节。中央高回声区代表致密胶原组织（图23和图24）。结节呈梭形、边界不清、中央高回声、与颈丛直接相邻、内部无血流是神经瘤特有征象，有助于与转移淋巴结鉴别。超声上探测到明显结节，外加临床上伴有疼痛触发点或感觉异常、细针抽或穿刺活检时会引发剧烈疼痛可以提高诊断信心。

图23一侧颈部手术史患者创伤性神经瘤。纵切面示一软组织结构（长箭头），与一个神经（短箭头）相连，符合术后神经瘤。该结构内缺乏血流（图中未显示），尝试穿刺活检时引发剧烈疼痛

图24另一个有侧颈部手术史的患者的创伤性神经瘤。纵切面彩色多普勒显示与图23表现相似的软组织结构，内几乎没有血流，尝试细针抽吸时引发剧烈疼痛

（二）神经鞘瘤

最常见的神经源性肿瘤是外周神经纤维瘤和神经鞘瘤。典型神经鞘瘤表现为卵圆形或梭形的低回声肿块，边界清，血供表现多样，其内可包含囊性成分。找到神经鞘瘤与神经的联系有助于与颈部其它病变相鉴别，如肿大淋巴结（图25）。

图25疑似神经鞘瘤。图A和B示纵切面一个局灶性实性肿块，其内少量血流，与神经根相连（图B中的箭头）。因细针抽吸活检时触发剧烈疼痛，FNS未成功；图C轴位MRI抑脂T2加权像示颈部一个T2高信号肿块，与超声表现相符，诊断为神经鞘瘤。此病变无病理结果，但随访6年肿块大小无变化

（三）副神经节瘤

颈部副神经节瘤通常来源于颈动脉体或迷走神经节。起源于颈动脉体的副神经节瘤位于颈内动脉与颈外动脉分叉处。副神经节瘤通常呈低回声肿块，血流丰富，由于其内存在动静脉分流，所以血流呈低阻（图26）。若缺乏典型超声表现及位置时，I-间位碘苯甲基胍闪烁摄影术对确诊肿瘤有重要意义。然而，由于头部和颈部的副神经节瘤通常无功能，其诊断假阳性可达40%。因此，必要时甲状腺细针抽吸及检测甲状腺球蛋白水平（Tg）有助于排外转移性淋巴结。

图26颈部副神经节瘤，患者颈部感觉异常。图A彩色多普勒图像显示一富血供肿块（箭头）；图B铟-闪烁摄影术显示肿块大量摄取铟-（箭头）。肿块位于颈动脉体附近、大量摄取大量摄取铟-、富血供这三个特点均支持副神经节瘤的诊断。随后肿块切除病理结果提示肿块为4.2cm的副神经节瘤

（四）良性增生淋巴结

颈部炎性反应性增生性淋巴结（图27）很常见，表现为淋巴结增大，血流增多。但淋巴结大小并非炎性反应性增生性淋巴结与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的鉴别点。良性增生性淋巴结内部回声均匀，无可疑恶性征象，如外周血流、微钙化、含囊性成分，通常位于下颌下区、上颈部、颈后三角内，常由呼吸系统疾病引起，4-6周内可变小。

图27反应性淋巴结增生。图示一个甲状腺乳头状癌术后常规复查的病人颈部II区的圆形增大淋巴结，声像图特点符合反应增生性淋巴结超声表现，包括正常树枝状血流、位于II区、无甲状腺乳头状癌转移性淋巴结恶性征象。同时，此病人有上呼吸道感染症状，以及肿大淋巴结触诊时质软。FNA结果示混合淋巴细胞，无癌性细胞。在随后的随访中，此肿大淋巴结最终消退

（五）其它疾病引起的淋巴结增大

各类良、恶性疾病均可导致淋巴结增大，有些病例的超声表现具有诊断提示作用。例如，硅树脂渗透至淋巴结表现为淋巴结呈高回声，伴声衰减（图38）。但不同疾病导致的淋巴结增大其超声表现具有重叠性（图29），因此，详细了解病史，结合之前的超声表现、实验室检查以及必要时的细针抽吸活检对鉴别诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结和其它疾病导致的淋巴结增大具有重要的价值。血甲状腺球蛋白水平可增加诊断特异性，尤其对大部分为囊性成分的淋巴结很关键，因为组织细胞学检查很难取得足够存活细胞。

图28一个乳腺假体植入破裂患者硅树脂渗透至淋巴结。图示右侧锁骨上区域一个回声不均匀淋巴结（箭头），伴声衰减

图29疑似结节病引起的钙化淋巴结。图A示一个增大低回声淋巴结，中央有钙化，其超声表现易与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结混淆，虽然其缺乏丰富血流（未显示）。但此病人有长期结节病伴淋巴结钙化的病史；图B为CT平扫示钙化淋巴结（箭头）

（六）其它颈部囊性肿块颈部先天性囊肿并不常见，最常见的是甲状舌管囊肿，前面已提到，其它颈部囊肿如鳃裂囊肿、淋巴管瘤、支气管源性囊肿对转移性淋巴结的诊断也会造成干扰。尽管这些囊肿的超声表现、位置对诊断有一定的提示作用，但通常情况下需要其它影像学检查和细针抽吸来帮助确诊（图30和图31）。

图30活检证实的颈部II区鳃裂囊肿。横切面示下颌下腺（G）与颈动脉（C）之间的一个复杂囊肿（游标卡尺），为鳃裂囊肿的典型发生部位。FNA排除了鳞状细胞癌和甲状腺癌

图31疑似淋巴管瘤。图A示颈部一个海绵状乏血供病变（游标卡尺）；图B为MRI抑脂T2加权图像，显示与图A相对应的T2高信号囊性病变。此病变未经病理证实，但超声和MRI表现均支持淋巴管瘤的诊断。随访2年病灶无变化

超声在检测甲状腺乳头状癌切除术后复发灶和转移性淋巴结中扮演着重要的作用，但其它很多颈部良性病灶会误诊为复发灶，因此了解复发灶以及其它良性疾病的超声特点显得尤为重要。必要情况下，还需结合细针抽吸和实验室检查。

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