再提醒一遍大家记得打印准考证。考点复习今天是最后一天了，接下来是巩固复习，之前的考点大家没有跟着看的，建议之后的巩固复习最好能跟着每天复习，这是查缺补漏的最好时机，。考前最后几天是错题精析，也希望大家不要错过。接下来的日子，我会每天都发，没有双休，大家做好准备。

乳房疾病

一、解剖与生理

1.淋巴回流

（1）75%至腋窝淋巴结，部分乳房上部的可直接流向锁骨下淋巴结。

（2）部分内侧淋巴液流向胸骨旁淋巴结。

（3）两侧乳房交通。

（4）深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

2.腋区淋巴结分组

I组：腋下组，胸小肌外侧组；II组，腋中组，胸小肌后组；III组，腋上组，锁骨下组。

3.检查：

钼靶X线摄片：普查；

超声、MRI；

活组织病理检查；

术中快切；

乳头溢液涂片细胞学检查：找到癌细胞可确诊。

二、急性乳腺炎

1.初产妇、哺乳期，产后3~4周，最常见金葡菌。因乳汁淤积、细菌入侵引起。

2.临床表现：局部红肿热痛、腋窝淋巴结肿大，脓肿形成后波动感，寒战高热、脉搏增快，白细胞计数明显增高。

3.治疗：脓肿未形成时，抗生素治疗；形成后引流；一般不停止哺乳。

停止哺乳指征：严重感染、脓肿引流术后并发乳瘘。

三、乳腺囊性增生病

1.也称乳腺病，病理形态多样性，可与乳腺癌并存，应每隔3~6个月复查。

2.临床表现：一侧或双侧乳房胀痛和肿块，具有周期性，肿块大小不一，质韧，单个或多个，可有触痛，与周围组织分界不清，也可表现为弥漫性增厚。浆液性或浆液血性溢液。

3.治疗：逍遥散、三苯氧胺（不宜长期服用）、月经后缩小变软可继续观察，无明显消退，怀疑恶变则手术治疗。

四、乳房纤维腺瘤

1.最常见乳房良性肿瘤，好发于20~25岁，外上象限，单发，质硬，似橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块无影响。

2.手术切除。

五、乳腺癌

1.组织学类型

（1）非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget病，属早期，预后较好。

（2）浸润性特殊癌：黏液腺癌、髓样癌、小管癌、乳头状癌、腺样囊性癌、顶泌汗腺样癌、鳞状细胞癌，分化程度较高，预后尚好。

（3）浸润性非特殊癌：最常见，浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌，分化低，预后较差。

2.临床表现：

酒窝症：侵犯Cooper韧带

乳头凹陷：侵犯乳管

橘皮样变：堵塞皮下淋巴管

手臂白色水肿：侵犯淋巴管，淋巴回流障碍

手臂青紫水肿：变硬的淋巴结压迫腋静脉

炎性乳腺癌：少见，发展迅速，预后差，局部皮肤红肿热、增厚、粗糙，放化疗，禁忌手术。

Paget病：乳头湿疹样乳腺癌，少见，发展慢，预后好。

3.临床分期：TNM

T0：原发癌未查出

Tis：原位癌

T1：癌瘤长径小于等于50px

T2：癌瘤长径大于50px小于等于px

T3：大于px

T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌属于之

N0：同侧腋窝无肿大淋巴结

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连

N3：有同侧胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结转移

M0：无远处转移

M1：有远处转移

4.治疗：

（1）手术：

乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术（目前常用）、全乳房切除术（原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者）、保留乳房的乳腺癌切除术（术后必须辅以放疗）。

（2）化疗：CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）6个疗程、CAF（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）8个疗程。

（3）内分泌治疗：雌激素受体阳性，首选三苯氧胺；绝经期首选芳香化酶抑制剂。

（4）放射治疗

（5）生物治疗：HER2，曲妥珠单抗。

六、历年真题

1.女，43岁。左乳头溢液10余天。无不适症状。查体：乳房视诊无异常发现，未扪及肿块，无压痛，按压左乳晕外上方可见黄褐色溢液。门诊首选的检查是

A热图像检查

B钼靶X线摄片

CB型超声检查

D溢液涂片细胞学检查

E近红外线扫描

答案：D

2.女性，30岁，左乳外上象限肿块50px×50px大小，质硬如橡皮球，肿块表面光滑、活动。其诊断可能是

A乳腺皮下脂肪瘤

B乳房纤维腺瘤

C皮脂腺囊肿

D叶状囊肉瘤

E神经纤维瘤

答案：B

3.女，28岁。左乳皮肤水肿、发红2个月，口服抗生素未见好转。查体：T37.0℃，左乳皮肤发红、水肿，呈“桔皮样”，乳头内陷，乳房质地变硬，无触痛，未扪及肿块。左腋下扪及多个肿大淋巴结、质硬、融合，无触痛。血常规：WBC8.0×/L，N0.67。

（1）首先应考虑的诊断是

A乳汁淤积

B急性乳腺炎

C乳腺囊性增生病

D乳房后脓肿

E炎性乳腺癌

（2）最佳治疗方案是

A局部按摩

B静脉应用广谱抗生素

C穿刺活检后行左乳切除术

D局部热敷、理疗

E穿刺活检后化疗

答案：E、E

中毒和中暑

一、概述

1.氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷中毒为蒜味。

2.急性中毒的治疗

（1）终止继续继续暴露毒物

（2）清除体内尚未被吸收的毒物

催吐禁忌证：昏迷、休克、惊厥、吞服腐蚀性毒物、石油蒸馏物（强酸、强碱）、无呕吐反射者。

洗胃禁忌证：惊厥、昏迷、吞服强腐蚀性毒物（强酸、强碱）、食管静脉曲张。

对硫磷禁用高锰酸钾洗胃，敌百虫禁用碳酸氢钠洗胃，强酸禁用碳酸氢钠洗胃。

导泻不用油性泻药，常用聚乙二醇、硫酸钠或硫酸镁，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷、磷化锌、有机磷中毒晚期不宜使用。

（3）促进已吸收毒物排出

强化利尿：心、肺、肾功能衰竭禁用。

改变尿液酸碱度

供氧

血液透析：氯酸盐、重铬酸盐首选。短效巴比妥类、导眠能、有机磷中毒禁用。应在12小时内进行。

血液灌流：适用于短、长效巴比妥类、百草枯。

血浆置换：生物毒素、溶血毒物（砷化氢）

（4）解毒剂

铅中毒：依地酸钙钠

亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒：小剂量美蓝

氰化物：亚硝酸异戊酯-亚硝酸钠-硫代硫酸钠

阿片类：纳洛酮

苯二氮卓类：氟马西尼

二、急性有机磷中毒

1.临床表现

（1）M样症状（毒蕈xùn碱样表现）：心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛分泌物多、胃肠蠕动快、皮肤多汗、流涕、流泪、口吐白沫、流涎、大小便失禁。

（2）N样症状（烟碱样表现）：肌纤维颤动。

（3）中枢神经系统：头痛头晕、烦躁不安、瞻望、抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭。

（4）局部损害

（5）迟发性多发神经病：发生在症状消失后2~3周，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。全血或红细胞乙酰胆碱酯酶活性正常。

（6）中间型综合征：发生在中毒后24~96小时，表现为屈颈肌和四肢近端肌无力，III（动眼）、VII（面）、IX（舌咽）、X（走）对脑神经支配的肌肉无力。

2.诊断分级：

轻度：仅有M样症状，胆碱酯酶活性50%~70%

中度：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活性30%~50%

重度：具有M、N样症状，伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活性30%以下。

3.治疗：迅速清除毒物、紧急复苏、解毒药。

胆碱酯酶复能药：有效解除N样症状，首选氯解磷定。

胆碱受体拮抗药：M阿托品、山莨菪碱；N东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定。

三、镇静催眠药中毒

四、急性一氧化碳中毒

1.最易受损的器官是对缺氧敏感的大脑和心脏。

2.临床表现

（1）分级：

轻度：COHb10%~20%

中度：COHb30%~40%，口唇黏膜樱桃红

重度：COHb40%~60%，昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常、心衰、视盘水肿、去皮质综合征

（2）急性CO中毒迟发脑病：经过2~60天“假愈期”，出现精神意识障碍、椎体外系神经障碍、椎体系神经损害、大脑皮质局灶性功能障碍。

五、中暑

1.临床表现：热痉挛、热衰竭（多见于老年人、儿童和慢性疾病）、热射病（高热、意识障碍，直肠温度≥41℃）

2.治疗：“黄金半小时”内将体温降至39℃。

五、历年真题

1.女，35岁。因误服有机磷农药半小时，意识障碍逐渐加重入院。经洗胃、导泻、应用阿托品、氯解磷定、对症支持等治疗后意识恢复，症状好转。3天后患者突然出现视物模糊、面瘫、呼吸困难，并再次出现意识障碍，大小便失禁。查体：TA36.7℃，P65次／分，R15次／分，BP/75mmHg，肌力3级。SpO%，目前出现的情况最可能的原因是

A有机磷中毒加重

B急性有机磷中毒迟发型脑病

C中间型综合征

D急性脑卒中

E急性有机磷中毒迟发型多发性神经病变

答案：C

2.女，35岁，误服有机磷农药50ml，医院，该患者抢救成功的关键是

A彻底洗胃

B早期应用阿托品

C早期应用解磷定

D解磷定与阿托品合用

E静脉注射西地兰

答案：A

*3.男，25岁。早晨被发现意识不清仰面倒在床上，床旁有呕吐物。房间内用煤炉取暖。医院。查体：T36.5℃，P65次/分，R25次/分，BP95/65mmHg，昏迷状态，呼吸困难，面色潮红，口唇呈轻度紫绀，双瞳孔等圆等大，两肺可闻及湿罗音，以右侧为著。SpO%。目前应立即采取的处理措施是

A无创通气

B吸氧、应用糖皮质激素

C立即高压氧舱治疗

D高浓度吸氧、强心利尿

E气管插管、清理气道、机械通气

答案：A

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