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哪家白癜风能治好 http://www.wxlianghong.com/术前注意事项风险分层吸烟、不受控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、病态肥胖、免疫抑制、长期使用类固醇、高龄和营养不良（血清白蛋白2.0g/dL）会增加手术部位感染的风险，并可能危及腹壁重建。先天性或后天性疾病导致高凝状态，可使任何带蒂或游离皮瓣重建面临风险，需要在术前加以考虑。在腹壁重建之前，需要解决出血性疾病或药物引起的凝血障碍。 患者评估和优化 患者病史包括详细的病史，包括可能影响重建工作的共病，手术史包括与腹壁缺损有关的详细信息（以前的手术日期和获取描述所用技术和植入材料的外科报告），社会历史包括吸烟和吸毒。在检查腹壁缺损时，医生应注意位置、大小、腹壁厚度，以及以前的疤痕限制了该区域的真皮下血供。与腹壁缺损相关的急性或慢性伤口需要评估是否存在主动感染，并且需要考虑肠皮瘘的可能性，并通过瘘管造影进一步调查。需要注意造口术的位置和功能，并在检查或影像学上评估瘤旁疝。完整的术前评估和实验室检查应侧重于营养状况（白蛋白和前白蛋白）和电解质失衡（肠皮瘘，高产量造口术）。影像学检查应能更好地描述解剖结构，并有助于手术计划的制定。患者优化包括控制糖尿病、戒烟、减肥和改善营养状况。术前创面控制及重建时机的选择 任何感染都需要控制，在确定的重建前，应尽量清除所有异物。对于受污染或感染的伤口，应考虑采用连环疗法。不能进行长期手术的病人可以从分期修复中获益。选择合适的皮瓣 需要考虑缺陷的大小以及腹壁缺失的部分。对假体材料的需求和对功能性肌肉覆盖的需要是额外的考虑因素。当计划用带蒂皮瓣重建时，需要考虑旋转弧度、椎弓根长度和达到无张力闭合的范围。当计划游离皮瓣重建时，考虑的因素包括皮瓣血管的大小和与受体血管的匹配程度、血管蒂到达受者血管的充分性，以及是否需要中间静脉移植。在有多次先前手术史的患者中，如果计划有蒂皮瓣或接受血管损伤，则血管损害的可能性必须始终考虑到计划进行游离组织转移。术后管理 对带蒂或游离皮瓣进行严密观察，对早期认识和处理并发症具有重要意义。经常的临床评估（如毛细血管填充、温度、颜色）是监测的黄金标准，尽管其他模式也可用于游离皮瓣（如多普勒探头、表面温度测量、表面氧张力测量）。术后至少72小时的闭合皮瓣监测是游离皮瓣重建的标准。术中放置的外科引流管应保持在适当位置，直到每日输出量小于30毫升。在移动时明智地使用腹壁粘合剂应考虑到患者的舒适性，同时注意血管蒂的位置，因为紧密的结合物可能会导致皮瓣的折衷。1.腹基皮瓣在腹壁重建中的应用外斜皮瓣临床解剖学外斜肌从外侧8根肋骨侧向延伸至髂嵴前部和腹股沟韧带。内侧腱膜与内斜肌腱膜融合形成直肌前鞘，中线延伸至白线。外斜肌起到腹心稳定作用，有助于躯干扭转。外斜肌由第7至第12肋间神经支配。外斜肌由肋间后动脉（主蒂）的节段性外侧皮支供血，肌下部也由旋髂深动脉升支供血。动脉供应伴随着共同静脉流向奇静脉和半合子静脉系统。该皮瓣广泛用于腹壁中央缺损，作为一种成分分离技术的一部分，以帮助直肌居中。可作旋转推进皮瓣，皮岛延伸至直肌中线（图17.1）。该皮瓣可设计为V-Y推进皮瓣，以增加头部的伸展范围，皮肤切口向尾部延伸，并在后向背切后以V-Y方式闭合供体缺损。为了增加腹壁中线处腹壁缺损闭合的可用筋膜，我们描述了通过远端切口在内外斜肌之间插入组织扩张器。根据肋间节段穿支的血供，将插入肋缘和髂前嵴后，可将外斜肌向后翻转，作为修复侧、背侧缺损的纯肌瓣。患者仰卧位，在同侧背部下方附加支撑，以便更好地暴露外侧腹壁。皮肤切口是从肋缘向中线延伸的半圆线，然后再向髂嵴侧弯（见图17.1）。皮瓣抬高是在内侧到外侧进行的。皮肤切开后，剥离至前直肌鞘，然后从侧面进行，直到识别出半月线。在半月线处，外斜肌腱膜的纤维被分离，分离平面在外斜肌和内斜肌之间移动，使外斜肌与上覆的皮肤岛一起升高。当肌肉从内斜肌上抬起时，髂嵴上部的插入纤维被分开。同样，为了使皮瓣旋转，肌肉插入肋缘也是分开的。皮瓣提升后，皮瓣可以旋转，以帮助覆盖上或下腹部中央壁缺损。当将外斜肌插入到肋缘时，必须注意保护从深表面进入肌肉的节段性椎弓根。考虑到外斜肌纤维的方向，对于上腹壁缺损，通过向头侧旋转肌皮单位可以获得更长的伸展距离。在皮瓣提升过程中，必须注意避免损伤肋间神经，导致术后腹壁隆起。虽然由于旋转弓和节段性血供有限，不能作为腹壁或侧翼缺损的首选皮瓣，但当不能使用较大的皮瓣如背阔肌或腹直肌皮瓣时，外斜角皮瓣仍是一个合理的选择。图17.1背阔肌皮瓣临床解剖学背阔肌是人体最大的肌肉之一。它是背部三角形的薄肌肉，主要起到肱骨的伸展、内收和内旋的作用。附加功能包括在髋关节屈曲期间稳定骨盆，并将肩胛骨的下角固定在胸壁上。它是身体唯一一块在肩关节处向后延伸手臂的肌肉。它的起源非常广泛，从第7到第12胸椎、腰椎和骶椎棘突到髂嵴的后中外缘（图17.2）。阔肌腱插入肱骨小结节和结节间沟的内侧唇。胸背动脉是肩胛下动脉的分支，位于肩胛动脉的远端，是阔肌的主要血管供应，是阔肌皮瓣的蒂。胸背动脉在大多数情况下分叉成一个较大的平行于肌肉外侧缘的外侧支和一个稍小的内侧支，平行于肌肉的头侧缘。这种持续的分支模式允许在皮瓣收获期间分离肌肉，以便根据重建计划进行调整（见图17.2）。阔肌还接受肋间后动脉（第9至第11动脉）的内侧背支供血，可作为逆行阔肌皮瓣的主要血管蒂。原发性静脉引流由与胸背动脉平行的胸背静脉供应。肋间神经外侧皮支的后支为阔肌皮瓣提供感觉神经支配。阔肌的运动神经支配来自胸背神经，在肩胛下动脉与阔肌连接前，可在距肩胛下动脉起点内侧约3cm处发现。神经在胸背动脉分支的近端分为外侧支和内侧支，每支都跟随各自的动脉支。皮瓣设计 背阔肌在腹壁重建术中可作单纯肌或肌皮瓣提升。它既可以作为带蒂肌筋膜瓣旋转到上腹壁，也可以作为游离皮瓣，以腹壁下动脉和静脉为受体血管修复较远部位的缺损。由于易于解剖，肌肉的大小，血管解剖的一致性，以及皮肤岛向任何方向定向的能力，使背阔肌皮瓣成为重建手术中最常用的皮瓣之一。虽然在非卧床的个体中，大肌的牺牲造成了最小的功能缺陷，但对于坐轮椅的患者来说，情况并非如此，因为他们在转移时非常依赖于阔肌。腹壁重建术中皮瓣的设计取决于所需的肌肉量以及对全层腹壁缺损皮肤岛的需要。必须记住，大多数皮肤穿支器主要位于肌肉的前边缘。肌皮瓣的皮岛为20×35cm（图17.3）。皮瓣设计首先勾勒出皮瓣的边界；当患者双手放在臀部时，可以很容易地识别出肌肉的前边缘或侧缘。通常可以在腋窝皱襞与髂嵴中部的连线上找到进入肌肉的蒂位置，距离腋窝皱襞约10厘米。在使用手持多普勒探头验证是否存在皮肤穿支后，可以在肌肉上设计皮肤岛。图17.2图17.3背阔肌肌皮瓣提升术式（图17.4）侧卧位病人的定位是皮瓣提升的理想选择，尽管当用于腹壁重建时，也可以在病人仰卧时以45度的侧倾来切取皮瓣，尤其是如果根据胸背动脉的外侧分支计划了一个分开的阔肌皮瓣。手臂需要做圆周准备，肩部外展90度，以便于接近血管蒂。在标记皮肤岛后，切割前边缘，解剖至肌肉水平，确定肌肉的前边缘。如果岛状肌的切口位于髂后肌瓣的5厘米处，或不位于髂后肌瓣的5厘米处。解剖进行近端暴露阔肌前表面，并在蒂进入肌肉时识别蒂。在确定锯齿支和旋肩胛动脉的情况下，可以继续向腋窝方向解剖蒂。该肌可与前锯肌纤维直接分离，从尾端到髂嵴阔肌。切开皮肤岛的后缘，解剖至筋膜上水平的后中线，从下到后将肌肉分开。然后注意肌肉的上部附着，以避免损伤神经血管蒂。背侧分离完成后，将阔肌筋膜附着物与大圆肌分开。根据带蒂或游离皮瓣重建的计划，肌肉的腱止点可以保持完整或分开（见图17.4）。椎弓根剥离完成后，可以将阔肌旋转至腹壁，或者如果计划采用游离皮瓣，则可在解剖受区和受区血管并准备微血管吻合后，将蒂分开。背阔肌供区术后发生血肿的几率很高，在切取皮瓣时至少应保留两个闭合的吸引管。引流管应保持在原位，直到日产量低于30毫升。在确定并结扎锯齿支后，将胸背动脉蒂剥离至肩胛下动脉水平，然后当肌肉作为旋转皮瓣时，旋肩胛动脉提供最宽的弧度或旋转度，当计划进行游离皮瓣重建时，旋肩胛动脉提供最宽的弧或旋转。胸背动脉在进行锯齿支的分割之前，需要先解剖胸背动脉，以确定区域血管解剖结构，以避免将锯齿支与胸背动脉内侧支混淆，从而影响皮瓣灌注。大多数肌皮穿支位于肌肉的前边缘和近三分之二的肌肉。当使用一个小皮肤岛时，至少有一个皮肤穿支的存在需要用手持式多普勒探头进行确认。图17.4腹直肌瓣临床解剖学腹直肌从肋缘（第五至第七肋软骨）延伸至耻骨联合和耻骨嵴，主要作用于腹壁张力和躯干的屈曲和旋转。腹直肌由第5至第12肋间神经分支支配，穿过腹直肌鞘后，由其外侧深表进入肌肉。腹直肌由两个主要的血管蒂供应，即上腹部上下动脉和静脉。节段性血液供应也由第7至第12肋间穿支（图17.5）提供。腹直肌是胸廓、躯干和骨盆重建中应用最广泛、用途最广的皮瓣之一。它可以设计成单独的肌肉皮瓣，也可以设计成包含覆盖皮肤岛的肌皮瓣。皮肤岛可以是横向的，中心从肋缘到耻骨皱褶（横腹直肌肌瓣），也可以在肌纵轴上居中（垂直腹直肌肌皮瓣）（图17.6）。胸腹直肌肌皮瓣（见本章下文）是腹直肌皮瓣的另一种变体，它利用上腹部和肋间血管供应的共同点，向腋前线的上方和侧面延伸VRAM皮岛。一个垂直的旁正中切口被执行，并剥离到前直肌鞘。切开前鞘，将肌肉从前鞘中剥离出来，达到重建所需的长度。同时，从侧面至半乳线，中间至白线，使肌肉完全活动。沿着半月线的神经血管束被分开。根据肌肉是基于上蒂还是下蒂而采集的，在分割肌肉时应识别并结扎下腹部或上腹部血管。皮瓣在其蒂上旋转以覆盖上、下或外侧腹壁缺损。仔细闭合供区，仔细接近内外斜角腱膜重建前鞘，低阈值的补强修补可显著降低新疝发生的可能性。为了保持皮肤的血液供应，外科医生应该尽量不要破坏前直肌鞘的皮肤和皮下组织。在上基皮瓣中，第八肋间神经应在皮瓣提升时分开，以防止植入后皮瓣收缩。有Kocher切口（开腹胆囊切除术的Kocher切口）是同侧上基直肌皮瓣的绝对禁忌症，双侧肋下切口（腹内手术的V形切口）绝对禁止在上基肌肉或肌皮瓣中使用任何直肌。图17.5图17.6腹横（胸上腹部）皮瓣临床解剖学腹横（胸上腹部）皮瓣是一种从腋下中线延伸至腹壁中央的筋膜皮瓣。血管供应主要来自腹直肌肌的肌皮穿支，穿入前鞘后到达腹壁中央皮下组织。进入直肌鞘的肋下动脉与腹壁上动脉吻合，为皮瓣的血管供应做出贡献。静脉引流是由伴随肌皮穿支引流至上腹部静脉的静脉提供的。皮瓣的神经支配由第6至12肋间神经的外侧皮支提供。这种皮瓣是腹壁覆盖的另一种选择，特别是对于有较小缺损的患者或不适合使用带蒂肌瓣进行游离组织转移或修复的患者。如腹直肌皮瓣一节所述，胸腹壁皮瓣可设计为垂直腹直肌皮瓣皮岛的延伸，在这种情况下，其血管供应依赖于肋间和上腹部系统之间的互连。胸上腹皮瓣作筋膜皮瓣时，设计成横置于上腹前外侧腹壁之上，从中线延伸至腋前线，其基部从剑突开始，尾端延伸至中线以上，长度为8至10公分。虽然延伸到腋后线的胸腹皮瓣已经被描述过，但当延伸到腋前线时，它被认为是一个随机的皮瓣（图17.7）。皮瓣可在头、尾方向旋转45-90度，覆盖上腹部或腹中壁缺损。应用多普勒探头确定了腹上动脉系统穿支的准确位置，并设计了皮瓣基底的中心。皮肤切开后，将解剖范围降至皮肤岛前锯齿筋膜（皮肤岛头缘）和外斜肌（皮肤岛尾端）的筋膜水平。皮瓣的高度从外侧皮肤桨叶延伸开始，从一个水平的横向到内侧方向，在一个水平上刚好覆盖筋膜。当到达半月线时，解剖通常会停止，尽管它可以更中间地进行，直到从上腹部系统的一排穿支被显示出来。为了便于皮瓣旋转，可根据需要对活门底座进行背部切割。与所有带蒂筋膜皮瓣一样，在皮瓣旋转和插入时必须小心，以免穿支过度扭结或受损。图17.72.股前外侧皮瓣在腹壁重建中的应用临床解剖学肌皮瓣或筋膜皮瓣包括大腿的前外侧，从股直肌的中段延伸到大腿的中外侧，有不同数量的股外侧肌。该区域由股外侧皮神经的前支（股前外侧）和股外侧皮神经的后支（股外侧）支配。动脉流入来自旋股外侧动脉的降支（股深动脉的分支），当穿支通过股外侧肌或肌间隔到达皮肤时。皮瓣的静脉引流是由与旋股外侧动脉降支相关联的共同静脉提供的。股前外侧皮瓣是应用最广泛的一种皮瓣，它可以重建身体几乎任何解剖区域，只要其蒂长，供区并发症可接受，且无残余功能缺损。尽管在大多数情况下，股前外侧皮瓣可作为游离皮瓣用于头颈部的重建，但对于腹壁的重建，无论是游离皮瓣还是带蒂皮瓣，都是一种有价值的工具。皮瓣设计于大腿前外侧，皮岛面积从髂上棘远端10cm至髌骨近侧7cm，长25×35cm（图17.8A）。皮瓣最初的标记是在一个直径为6厘米的圆圈内，以髂前上棘（ASIS）与髌骨外侧上缘（图17.8B–D）连接线的中点为中心。图17.8当设计为带蒂皮瓣时，根据在不损害穿支的情况下可以实现的旋转弧度，大腿前外侧皮瓣可用于重建下腹壁（图17.9）。对于较大的下腹壁缺损，包括大量的筋膜缺失，皮瓣可作为嵌合皮瓣，包括阔筋膜，可用于桥接筋膜缺损（图17.10）。对于较大的腹壁缺损或位于血管蒂够不到的头侧的缺损，大腿前外侧皮瓣可设计为游离皮瓣，在这种情况下，可将腹壁下动脉和静脉作为受体血管（图17.11）。图17.9[图17.10另外，胸外动静脉也可以作为受体血管。在一些病人中，在大腿内侧，沿着股直肌的内侧边缘，从旋外侧降动脉无名支分支出来，可以发现更多的中隔穿通器。在这种情况下，皮肤岛需要向内侧移动，以股直肌为中心；这被称为游离式大腿内侧皮瓣。股前外侧皮瓣的皮岛实质上可以作为一个包括股外侧肌在内的肌皮瓣，位于同一血管蒂上，即旋股外侧动脉的降支（股外侧皮瓣）。患者仰卧位，供者下肢周向准备。如前所述，使用手持式多普勒探头识别出皮肤穿通器后，皮肤岛的设计取决于手部的软组织缺损，并覆盖在穿支上。首先在股直肌上方，在外侧肌间隔内侧2-3cm处切开内侧切口。切口向下延伸至覆盖在股直肌上的筋膜，然后在腹股沟下平面向外侧延伸，直到识别出股直肌和股外侧肌之间的肌间隔膜。股直肌内侧回缩可改善中隔的显示，并有助于识别旋股外侧动脉降支的皮穿支。穿支可以是中隔的或肌皮的，穿过股外侧肌的最内侧部分到达皮肤，在这种情况下需要进行肌内分离。在确认蒂并确认其大小和质量后，皮肤岛的整个周长可以切割到筋膜的水平，整个皮肤岛以类似的方式升高。切口可沿直肌与股直肌之间的沟向上延伸，并在近端进行蒂剥离，直至旋外侧动脉降支的分离（图17.12）。当获得足够的蒂长时，皮瓣可通过皮肤切口延伸至缺损处或通过皮下隧道旋转至下腹壁；在任何一种情况下，都应格外小心，以免旋转导致血管蒂扭结。如果计划进行游离皮瓣重建，血管蒂也可以在旋股外侧动脉降支起点处分开。如果皮岛宽度小于10到12厘米，股前外侧皮瓣的一期闭合是可能的。如果一期皮肤闭合不可能，可以用中厚皮片缝合供区。供者下肢膝关节应使用膝关节固定器保持伸展至少6至8周。当用作带蒂皮瓣时，旋转弧度越大，皮肤岛相对于穿支的设计越远。在穿支穿过股外侧肌最内侧部分的肌内走行的情况下，肌内剥离（vs合并部分股骨头肌到蒂）为所取蒂提供额外的长度。如果旋股外侧动脉的横支被分开，并且解剖过程更接近旋股动脉的起点，就可以获得额外的蒂长度。图17.11图17.12阔筋膜张肌瓣临床解剖学阔筋膜张肌（TFL）位于大腿外侧，是膝关节的稳定器，从髂嵴和大转子的外侧边缘延伸到膝关节的外侧。TFL肌与臀大肌浅部腱膜一起，在大腿中段水平与膝关节外侧形成髂胫束，最后插入胫骨外侧髁。TFL皮瓣可作为肌肉，筋膜或肌皮，或带蒂或游离皮瓣。它也可以是嵌合体皮瓣的一部分，包括基于旋股外侧动脉系统的其他皮瓣（图17.13）。TFL接受来自臀上神经（L4-L5，S1）的运动神经支配，而对上覆皮肤的感觉神经支配来自上T12的外侧皮支和大腿外侧皮神经（L2、L3）。动脉流入是由旋股外侧动脉的三个末端分支（上行、横向和下行）提供的，这些分支供应肌肉的近端、中段和远端。静脉引流是由伴随侧支循环的两个共同静脉-股动脉和股静脉最终引流。TFL皮瓣广泛应用于腹股沟和大腿缺损的修复。当作为游离皮瓣时，也可用于下腹壁的带蒂皮瓣或远处缺损的重建。TFL皮瓣的优点是可以提供大量的皮肤和筋膜，供区的发病率最低，除了竞技运动员。皮瓣可以设计和采集作为肌肉，肌筋膜，肌皮，或穿支筋膜皮瓣。当将TFL设计为肌皮瓣时，可以将皮肤岛设计成覆盖大腿上外侧的肌肉。为了识别TFL，首先画一条线，连接ASIS和胫骨外侧髁，标记肌肉的前边缘。肌肉的后边界可以画成一条平行于前边界的线，并在其后方3cm处。图17.13皮肤岛的设计集中在TFL肌肉上，大小与腹壁缺损相匹配。通常只要皮肤岛的宽度不超过8到9厘米（图17.14），供体区就可以基本闭合。血管蒂通常沿着肌肉的前边缘，在离ASIS8到10厘米的距离处发现。股外侧皮神经在皮瓣提升过程中也可以保留，这导致了一个敏感的皮瓣。当设计一个仅用于腹壁缺损重建的肌筋膜瓣时，大量超出肌界的筋膜可被切除，总宽度超过10厘米。肌筋膜瓣可以作为带蒂的皮瓣在内侧旋转以覆盖下腹壁缺损，也可以作为游离皮瓣到达腹壁中央缺损处。TFL肌筋膜瓣可与股前外侧皮瓣一起作为嵌合体游离皮瓣的一部分，以覆盖巨大的全层腹壁缺损。在腹壁全层缺损的重建中，TFL可用于腹筋膜边缘的桥接，而股前外侧皮瓣可提供足够的组织覆盖筋膜修复，无需使用生物材料。根据设计和手部缺损的不同，两个皮瓣可分别在各自的蒂部（旋股外侧动脉的横支和降支）上抬高，或由旋股外侧动脉降支供血的TFL远端可合并股前外侧皮瓣的剥离。为了增加将TFL提升为穿支皮瓣时获取的软组织量，外科医生可以从邻近皮瓣（旋股外侧动脉升支或降支）中包括几乎整个大腿前部的穿支。病人被置于仰卧位。根据手术计划和重建的缺损情况，皮肤岛可从ASIS延伸至股骨外侧髁近8cm处。首先在皮肤岛的最远部分切开，然后进行解剖，直到TFL肌肉水平，然后切开。解剖在腹下平面进行。在离ASIS约10厘米处，血管蒂被识别，沿着旋股外侧动脉在股直肌和股外侧肌之间的横支进行解剖，直到确定旋股外侧动脉的起源。在同一椎弓根水平，股外侧皮神经也沿着肌肉的前边缘被识别出来，如果想要使皮瓣感觉灵敏，就需要保留。当皮瓣完全升到其蒂部后，可以旋转到下腹壁，或如前所述用作游离皮瓣。皮瓣植入后，供区可基本封闭，或皮瓣岛宽度超过9公分时，可用植皮覆盖大腿肌肉组织。当TFL作为仅肌筋膜瓣升高时，可以沿着ASIS与胫骨外侧髁（标记肌肉前缘）的连线切开皮肤完成剥离。一旦TFL肌在皮瓣的远端被切开，就可以在皮瓣的整个厚度上放置一条缝线，将皮肤岛固定在下面的筋膜和肌肉上，防止皮肤岛在提升过程中发生剪切。在大多数情况下，供区不能基本封闭，需要植皮。大多数患者对供区的外观不满意，需要术前告知植皮情况。图17.14尤其是当作为带蒂皮瓣重建下腹壁时，在皮瓣底部旋转至皮肤岛状基底后，会产生显著的狗耳。狗耳在最初的重建时不应切除，否则皮瓣的血管供应可能受到损害。在皮瓣植入后至少4个月，用“狗耳”切除的伤口修复可以安全地进行。虽然在TFL采集后，非卧床患者的发病率很低，但竞技运动员的功能丧失是显著的，在这些情况下，应考虑其他皮瓣的选择。股直肌皮瓣临床解剖学股直肌是股四头肌的最前单位，从髂前下棘延伸到髌骨近缘，位于股外侧肌和股内侧肌之间（图17.15）。股直肌作为股四头肌群的剩余肌肉，主要作为膝关节的下肢伸肌，尤其是膝关节最后20度的伸肌。与大腿的其他皮瓣一样，股直肌可以作为肌肉瓣或肌皮瓣，为下肢重建提供了另一种选择。股直肌由旋股外侧动脉分支供应，旋股外侧动脉从股深动脉起飞后不久通过近三分之一肌肉。额外的动脉供应是由股浅动脉穿过肌肉前外侧缘的小肌支提供的。静脉引流通过旋股外侧动脉流入股总静脉，与动脉供应平行。运动神经由股神经的肌支供应，股直肌的感觉神经来自股前皮神经（起源于L2-L3）。股直肌可以设计成以血管为蒂的纯肌皮瓣，可以旋转以覆盖腹股沟或下腹壁的缺损，也可以作为游离皮瓣转移到上腹壁的远端。对于腹壁较大的全层缺损，股直肌皮瓣可以作为一个肌皮瓣，包括一个覆盖在大腿前直肌上的皮肤岛。当提升为带蒂筋膜皮瓣时，带下半部肌肉的皮岛可通过大腿近端皮下隧道转移到下腹壁的嵌入部位。或者，供体和受体部位可以连接起来，以防止血管蒂的扭结，从而损害皮瓣，并促进皮瓣的植入。近端释放肌肉肌腱可以显著增加肌肉的伸展范围，从而在不过度紧张的情况下嵌入和覆盖下腹壁。当作为游离皮瓣采集时，周围的肌肉筋膜可用于支持移植部位的肌肉并恢复腹壁解剖结构，从而避免在腹壁重建过程中使用网状物桥接筋膜边缘。图17.15与大腿的其他肌皮瓣一样，如果皮岛宽度不超过9至10厘米，则供区可首先闭合。对于较宽的皮肤岛，有必要用中厚皮片覆盖供区。与前面所述的皮瓣一样，旋股外侧动脉系统的解剖使直肌皮瓣成为嵌合皮瓣的一部分，该嵌合皮瓣与TFL皮瓣具有相同的血供，用于重建复杂的腹壁缺损。病人仰卧位，下肢仅在膝关节的远端被纳入手术范围。如果只设计肌肉瓣，切口可以设计在股直肌上，沿着从ASIS到髌骨内侧上缘的线设计。如果设计了肌皮肌，皮肤岛可根据需要沿肌肉的整个长度设计，纵向居中于上述基本上平分股直肌的线（图17.16）。通过皮下组织进行解剖，直到确定筋膜，这是切开。如果皮肤岛是随肌肉一起采集的，则首先进行内侧切口，在确定肌肉内侧边界的情况下进行解剖，然后进行外侧切口，并将剥离带到肌肉的外侧边缘。从头部和尾部进行解剖，直到直肌的整个内侧边界暴露，之后可以切开皮肤岛周围的剩余部分。缝匠肌向内侧回缩可促进近端肌腱的识别和显露。远端，肌肉远端至髌骨的插入可以通过切开股直肌而不受邻近的股外侧肌和股内侧肌暴露出来。股直肌肌腱在其插入髌骨的近端被分开，在肌下平面进行解剖，使股直肌从远端向近端提升。旋股外侧动脉的降支沿肌间隔走行，随着解剖近端的进行，直肌的分支在耻骨联合水平被识别出来。如果计划使用带蒂的旋转皮瓣，则在这一水平停止解剖，皮瓣可以在其血管供应下腹壁的情况下旋转。如果只切除直肌或肌皮瓣作为游离皮瓣，则需要更近距离解剖，直到确定旋股外侧动脉，以增加蒂长。股直肌切取术后，股内侧肌筋膜和股外侧肌筋膜用不可吸收的缝线缝合，以恢复膝关节伸肌机制，最大限度地减少股直肌切取后的伸滞程度。当提升肌皮瓣时，在肌远端插入髌骨后立即缝合肌肉上的皮肤岛是有用的，以防止在皮瓣操作过程中肌皮穿支被剪断。为了增加股直肌作为带蒂皮瓣的延伸范围，可以将该肌深移到缝匠肌。图17.16腹股沟皮瓣临床解剖学腹股沟外侧筋膜皮瓣可作为旋转皮瓣，覆盖下腹部中央或同侧腹壁的软组织缺损。腹股沟皮瓣的动脉供应由旋髂浅动脉的浅支和深支供应。静脉引流与动脉供应平行，排至大隐静脉。感觉神经支配由T12外侧皮神经提供。腹股沟皮瓣可设计为旋转皮瓣或岛状皮瓣，可转位修复下腹部中央腹壁缺损。虽然它在过去也被用作游离皮瓣，但由于带蒂血管的小尺寸以及该区域动脉解剖结构的变异性，它现在很少使用。皮瓣的面积从腹股沟韧带上方3cm延伸至腹股沟韧带远端6cm，并从股三角延伸至股总动脉的右侧（图17.17）。确定腹股沟韧带的走行后标记皮瓣岛，连接耻骨结节和ASIS。皮肤岛的上下边界标记为与腹股沟韧带平行的线。血管蒂的位置可以通过触诊股骨三角内腹股沟韧带远端的股动脉来确定，其平行于腹股沟韧带的浅层可以用手持式多普勒探头追踪到外侧腹股沟和大腿上部。当作为带蒂旋转或皮肤岛状皮瓣时，它可以旋转到内侧以覆盖下腹部的缺损。病人仰卧位，皮瓣的一侧用下面的豆袋或枕头支撑，腹股沟和大腿在野外准备。在对皮瓣进行标记并确定血管蒂的位置和走向后，切开所有三个皮瓣边缘（外侧、上部和下部）。或者，如果计划使用带蒂的岛状皮瓣，首先在股三角上做一个内侧切口，以识别血管蒂，然后追踪到缝匠肌的内侧边界，以确定皮肤岛的穿支。然后切开整个皮肤岛的边界，然后用旋转皮瓣进行解剖。解剖至阔筋膜水平，皮瓣从外侧向内侧提升，直到确定缝匠肌的外侧边界。解剖平面向筋膜深处移动，以避免穿透深筋膜的皮肤穿支受到损伤，并持续到缝匠肌的内侧边界被识别出来，标记出剥离的内侧边界。如果设计为岛状皮瓣，则将皮瓣旋转至腹壁或通过隧道将缺损在皮下平面重建。皮瓣转位后供区通常可以基本闭合。该皮瓣也可作为以旋髂浅动脉深支的皮穿支为基础的穿支皮瓣，使皮瓣的蒂较长，并可延伸至下腹壁。为了提高皮瓣近端部分的活力，延迟技术已经被描述，即在分割远端皮肤和皮瓣插入之前，皮瓣完全抬高，除了其侧缘外，将动脉供应转换为轴突。为了增加带蒂旋转皮瓣的伸展范围，可以在背部切开，将下皮瓣切口向内侧延伸，增加旋转弓。图17.17参考：BaumannDP,ButlerCE:Softtissuecoverageinabdominalwallreconstruction,SurgClinNorthAm93:–,.ButlerCE,BaumanDP,JanisJE,RosenMJ:Abdominalwallreconstruction,CurrProblSurg50:–,.DisaJJ,GoldbergNH,CarltonJM,etal.:Restoringabdominalwallintegrityincontaminatedtissuedeficientwoundsusingautologousfasciagrafts,PlastReconstrSurg:–,.MathesSJ,SteinwaldPM,FosterRD,etal.:Complexabdominalwallreconstruction:a转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbyfl/8615.html 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