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患者未见颅骨骨折、硬膜下或硬膜外出血;以突发的局灶性神经功能缺损起病;mri示右侧额顶叶损伤,损伤呈楔形、弥散性;ct血管造影示存在颈动脉夹层;这些提示为缺血性梗塞而非创伤性脑震荡,该梗塞可由创伤性右侧颈内动脉夹层所致创伤性右侧颈内动脉夹层可引起同侧大脑中动脉的缺血性梗塞,临床表现以面部与上肢的感觉运动障碍为主 :neuro202 长答案 最新研究提示存在自发性颅外颈动脉夹层时,接受溶栓治疗的脑卒中患者,其安全性和功能性预后与其它原因所致缺血性卒中患者不相上下自发性颈动脉夹层指的是无诱因或仅有小创伤(如颈部整脊手法)所致的颈动脉夹层治疗方案是对于无大创伤、存在自发性颈动脉夹层的卒中患者,若在治疗时间窗内可提供先天性耳前瘘管图片溶栓治疗 神经系统阳性体征包括:左侧鼻唇沟稍变浅;左侧偏瘫,左上肢伸肌肌力(3/5)弱于屈肌肌力(4+/5),左下肢屈肌肌力(4~4+/5)弱于伸肌肌力(4+~5/5),左侧上下肢的远端肌力弱于近端肌力;左侧肢体深腱反射亢进;左侧病理征阳性;左侧偏盲;左侧偏身感觉减退(包括面部);未见眼睑下垂或眼外肌运动麻痹,瞳孔大小和对光反射正常 损伤动脉的同侧,出现部分horner综合征(上睑下垂、瞳孔缩小但无出汗障碍),这是颈内动脉夹层的特征性表现;然而临床上仅有28~41%的患者可见此征horner综合征可由颈内动脉周围的眼交感神经丛受损而导致;有时可为颈动脉夹层的唯一临床表现因此,急性horner综合征是一种医学急症,需要及时的评估和治疗除horner综合小儿淋巴管瘤征之外,更多的局灶性症状可包括头痛、面部或颈痛(近3/4的患者有报道)、ix~xii颅神经麻痹(约见于8%~16%的患者)和搏动性耳鸣(约见于16%~27%的患者) 然而,本病例遭受了较大的脑创伤,求诊时已错过治疗时间窗,这些都是卒中溶栓治疗的禁忌症因此,未给予患者溶栓治疗患者无脑血管病危险因素,如高血压、糖尿病和高血脂症或心梗、心血管疾病、房颤、镰刀细胞性贫血、高凝状态、血管炎等病史,也无遗传性结缔组织病 综上,影像学检查提示右侧颈内动脉夹层、急性脑梗塞伴大脑中动脉分布区轻度出血右额顶叶缺血梗塞灶可能为动脉-动脉栓子(来自右颈动脉至右大脑中动脉)所致 2. 局灶性神经功能缺损的原因为何? 最初,患者受到头部震荡性创伤,glasgow昏迷量表为鳃裂囊肿手术后遗症7/15分(最高睁眼反应2分,最高肢体运动反应3分,最高言语反应2分),患者头颅ct大致正常,考虑弥漫性轴索损伤的可能数小时后,其意识状态显著改善,但仍有明显的左侧偏瘫 长答案 3~6个月后再次血管造影有助于评价管腔情况,指导下一步治疗接受抗血栓治疗且无并发症(如再次血栓性卒中、局部卡压症状、与颅外颈动脉夹层有关的假性动脉瘤破裂)的患者,其临床预后佳,可保守治疗 脑部mri弥散加权成像(dwi)(图a)、相应的表观弥散系数图像(adc)(图b)、液体衰减反转恢复序列(图c)和磁敏感加权成像(图d)显示,右额顶叶急性缺血性梗塞伴点状出血(图c)此外,右侧颈内动脉夹层伴假性动脉瘤(图d~f) 1. 图中所示为何种异常? 其它重要的评估项包括吞咽功能及相应的处理,必先天性耳前鳃裂瘘管要时可辅助清理口腔分泌物此外,由于下肢无力,需预防深静脉血栓;温和的物理治疗、睡软床垫、勤翻身防止压疮、肠道和膀胱的护理,这些都是基本 创伤性右侧颈动脉夹层导致相应动脉分布区的急性缺血性梗死 液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,flair))也显示了梗塞灶(图c)flair加脂肪抑制显示了右侧颈内动脉血管壁上的高信号,称为半月征(图e,箭标),提示可能为壁内血肿颈动脉和椎动脉颈段的ct血管造影显示,右侧颈内动脉近颈段有一锥状狭窄,提示为动脉夹层(图f,黑箭标);临近处有一球状肿大(图f,黑箭头),提示为假性动脉瘤 脑部mri dwi示右额、顶叶高亮信号,称为灯泡征颈动脉体瘤手术(图a,白箭标);这些病灶在adc上为暗区(图b),提示急性缺血性梗塞dwi和adc对发现急性梗塞较为敏感,可发现头颅ct早期不明显的梗塞灶磁敏感加权成像对出血较为敏感,可发现低信号的出血灶(图d,白箭标) 3. 你将如何处理该病例? 短答案 维持气道、呼吸和循环;预防低血压,评估吞咽功能,预防深静脉血栓,温和的物理治疗;肠道、膀胱和皮肤护理;缺血性脑卒中二级预防:抗血栓治疗3~6个月 创伤引起的颅外颈动脉夹层和缺血性脑卒中,首先考虑维持abc(气道、呼吸和循环)当出现大血管管腔狭窄时,需预防低血压、纠正脱水、监测内出血急性期需评价适应症和禁忌症,如有必要可行溶栓治疗来预防缺血性脑卒中重度创伤性脑震荡,求诊时间超过4.5小时,腮腺囊肿均为脑卒中溶栓治疗的禁忌症 问答: 短答案 查看信源地址 重复性血管造影还可评价假性动脉瘤的稳定或扩张情况血管内修复技术,如放置支架,可治疗症状性夹层动脉瘤 患者既往无高血压、糖尿病、吸烟、多发性关节炎、脑卒中或心脏病病史,头颅ct未见急性脑实质或实质外损伤考虑到患者持续性的左侧偏瘫,创伤后两天完善头颅磁共振检查(图a~e)和ct脑血管造影(图f) 头痛且伴有horner综合征可能被误诊为丛集性头痛颅神经功能缺损(颈动脉夹层可引起神经滋养血管的损害)伴horner综合征与内源性脑干病变需 患者预后 长答案 短答案 图(a)dwi示高亮信号的灯泡征,扩散敏感因子=1000 s/mm2;(b)表观弥散系数图像(adc)示相应区域的暗信号;(c)flair颈动脉体瘤切除术示右侧额顶区的新发梗塞灶;(d)磁敏感加权成像(swi)示梗塞灶内点状出血(暗色信号);(e)颅底液体衰减反转恢复序列加脂肪抑制示,右颈内动脉近端血管壁的高亮信号;(f)颈动脉和椎动脉的颈段dsa示右侧颈动脉假性动脉瘤和锥状狭窄(提示为动脉夹层) 确诊急性缺血性脑卒中后,患者每日口服阿司匹林81mg对于自发性颈动脉夹层(无大创伤),有些临床主张采用抗凝治疗,但这尚无随机临床试验证据如无破裂、局部卡压,该患者的小动脉瘤可采用保守治疗随后患者临床症状明显改善,出院时左侧上肢可完成日常活动建议患者3个月后,复查头颅ct或mri脑血管造影,再次评估血管状态 38岁,女性,在一次车祸中头部受创、头皮撕裂,之后出现头痛(无颈痛)、左侧上下肢无力创伤后颈动脉体瘤分型(超过4.5小时后)查体,患者意识清醒、窦性心率,无颈动脉杂音,美国国家卫生研究院脑卒中量表(nihss)评分为7分(总分42分) 除了神经影像学检查,脑卒中的检查还包括:青年患者应评价心源性栓子引起卒中的可能性;是否存在高凝状态;筛查镰形细胞贫血症、血管炎;对遗传性结缔组织病(如marfan综合征或ehlers-danlos 综合征)进行诊断性评价为预防再次卒中,根据临床和患者血管情况采用抗血栓(抗血小板或抗凝)治疗3~6个月,该治疗已被iia和b级证据支持然而,最佳治疗方案仍有待进一步研究 |
