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摘要 目的 探讨颈动脉体瘤切除术中颈内动脉破裂的高危因素并总结处理经验。 方法 回顾性分析至年间在医院行颈动脉体瘤切除术过程中发生颈内动脉破裂的27例患者(28侧病变)的临床和随访资料。针对同时期所有接受颈动脉体瘤切除患者，使用Logistic回归分析探讨术中颈内动脉破裂的高危因素。 结果 28例病变中，瘤体直径≥5cm有15例(53.6%)，ShamblinⅢ型病变有20例(71.4%)。术中使用转流管8例(28.6%)，行颈外动脉结扎13例(46.4%)，行颅神经切除2例(7.1%)。术中使用直接缝补/补片修复16例、自体血管修复10例及人工血管修复2例。术后出现脑梗死4例(14.3%)，颅神经损伤15例(53.6%)。中位随访时间36(14～)个月，仍有颅神经损伤表现者5例(20%)。影像学检查提示治疗血管闭塞3例(10.7%)。无新发脑梗死病例。回归分析中，女性(OR＝3.，P＝0.)、年龄≤25岁(OR＝3.，P＝0.)及ShamblinⅢ型病变(OR＝4.,P＝0.)增加术中颈内动脉破裂的风险。 结论 ShamblinⅢ型病变是术中颈内动脉破裂的高危因素。阻断颈内动脉过程中，适当诱导性升压、肝素化、针对脑侧支循环不良者使用转流管，可望减少脑梗死的发生。 颈动脉体瘤(CBT)是起源于颈动脉体的副神经节瘤，是较为罕见的一类疾病。据估测，其发病率不超过1/[1]。CBT好发于25～60岁的人群[2]。大多数CBT患者因"颈部无痛性的包块"就诊，少数患者可有局部神经压迫的症状，恶性病变者则更为罕见[3,4]。对于一般情况较好的患者，手术切除仍是CBT治疗的首选。手术不仅能够切除肿物，解除瘤体对周围组织的压迫，而且能为病理诊断提供检测标本。然而，由于CBT位于颈总动脉分叉处，与颈动脉关系较为密切。在切除CBT的过程中，容易损伤颈动脉[5]。由于CBT较为罕见，CBT切除术中颈内动脉破裂修复的临床结果和经验比较匮乏。本研究拟通过分析本中心CBT切除术中颈内动脉破裂病例的临床结果，探讨颈内动脉破裂的高危因素，并总结处理经验。对象与方法 1．对象： 回顾性收集至年在医院行CBT切除，术中出现颈内动脉破裂患者的临床资料和随访资料。包括人口学资料、临床表现、影像学结果、手术记录等。收集同期行CBT切除未发生颈内动脉破裂者的临床特征，用于探讨颈内动脉破裂的高危因素。2．诊断方法： 根据临床表现、影像学检查结果及病理报告诊断CBT。根据临床表现及CT检查结果诊断脑梗死。根据症状、查体及喉镜检查结果诊断颅神经损伤。3．Shamblin分型： (1)ShamblinⅠ型病变：瘤体没有包绕颈动脉血管，神经损伤及血管破裂的风险较低；(2)ShamblinⅡ型病变：瘤体部分包绕颈动脉血管，神经损伤及血管破裂风险存在，仍然有安全分离的可能性；(3)ShamblinⅢ型病变：瘤体完全包绕血管，此时血管破裂及神经损伤的风险较高[6]。4．术前栓塞： 局麻下Seldinger技术穿刺股动脉或肘动脉，成功穿刺后送入6F血管鞘。使用5F多用途导管行双侧颈动脉及颅脑血管造影，了解颈动脉的解剖结构、颅脑侧支循环及瘤体的滋养血管情况。压迫一侧颈总动脉，评估对侧大脑血管代偿情况。采用微导管超选进入起源于颈外动脉分支的供瘤血管，根据瘤体供血动脉选择导管停留位置。根据瘤体滋养血管直径的大小、血管床情况选用明胶海绵、聚乙烯醇颗粒及弹簧圈进行栓塞。5．手术切除： 手术在栓塞后72h内实施。全麻成功后，取平卧位，颈部后伸，头偏向健侧(或者非手术侧)，充分暴露手术切口。沿着胸锁乳突肌前缘行切口，依次切开皮下组织、筋膜及颈阔肌。牵拉胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，暴露瘤体。对于瘤体位置较高的，切口宜平行下颌角呈弧形弯向后侧，以免损伤面神经下颌支。对于位置较高或者体积较大的瘤体，暴露相对困难，可行下颌关节脱位甚至下颌骨离断，以尽可能暴露术野。游离颈总、颈外和颈内动脉，分别使用吊索控制。沿着瘤体与颈动脉的间隙仔细地分离瘤体。结扎瘤体的滋养血管，术中注意保护颅神经。如果颈外动脉受累严重或者阻挡手术视野，可以考虑结扎颈外动脉。在颈动脉交叉及颅神经附近区域，最好使用双极电刀，以减少神经及血管的损伤。6．颈内动脉破裂处理： 阻断颈动脉前，使用20～30mg肝素进行全身肝素化。升高并维持收缩压在mmHg(1mmHg＝0.kPa)，以确保颅脑血液供应。术前评估Willi′s环不完整者，阻断颈内动脉时，宜使用转流管。在颈内动脉修复方法的选择方面，对于颈内动脉破裂口较小者，可通过6-0Prolene线直接缝合破裂口；对于缺损较大的破裂口，估计直接缝合修补将导致颈内动脉狭窄者，可加用补片修复。对于颈内动脉破损更大者(1cm)，如果颈内静脉或者颈外动脉条件较好，可以就地取材，使用颈内静脉或者颈外动脉进行修补。如果颈外动脉及颈内静脉条件不佳，可以考虑使用大隐静脉进行修补。人工血管远期通畅率较低，仅在前述几种方法均不适用的情况下使用。行直接修补、补片修复者，术后常规予以单联/双联抗血小板治疗。对于行自体血管和人工血管修复者，予以半年抗凝治疗及长期的血小板治疗。7．统计学分析： 采用SPSS统计软件进行统计分析。计数资料采用例数(百分比)进行统计描述。正态分布的计量资料采用±s表示。偏态分布的计量资料采用M(P25～P75)表示。采用二项回归分析初筛可能的高危因素，对于初筛有统计学意义者，使用多因素回归分析进行校正分析。回归分析的结果采用比值比(OR)、95%可信区间(CI)表示。P0.05表示差异有统计学意义。结果 1．患者的一般情况： 本研究共纳入27例患者，28侧病变。而同一时期行CBT切除而未发生颈内动脉破裂者例，共切除侧病变。因此，颈内动脉破裂在CBT切除术的发生率为19.7%。男性患者8例(27%)，平均年龄为(29.4±9.9)岁。2．临床特征： 患者均表现颈部无痛性肿物。1例(3.6%)伴有头痛、头晕，另有1例(3.6%)伴有声音嘶哑。1例(3.6%)有家族史。患者既往均无CBT手术史。双侧病变有6例(21.4%)，单侧22例(78.6%)。瘤体直径≥5cm者15例(53.6%)。ShamblinⅡ型和ShamblinⅢ型病变各有8例(28.6%)和20例(71.4%)。3．术中干预策略： 术前行栓塞治疗21例(75%)。在颈内动脉的修补方式中，直接缝合/补片修复方式最为常用，为16例(57.1%)，其次为自体血管移植，为10例(35.7%)。选用的自体血管包括大隐静脉、颈内静脉以及颈外动脉。使用转流管8例(28.6%)，术中结扎颈外动脉者有13例(46.4%)。由于瘤体包绕颅神经无法分离，行神经切除2例(7.1%)。4．临床结果： 术后住院期间，并发脑梗死4例(14.3%)，并发颅神经损伤15例(53.6%)，其中以发音障碍、饮水呛咳和伸舌偏斜最为多见。出院前复查CT血管造影(CTA)或者颈动脉彩超，所有重建血管均通畅，未见明显狭窄。成功重建颈内动脉的典型病例见图1。中位随访时间36(14～)个月，3例(10.7%)失访，1例(3.6%)死于脑梗死、脑疝。表现为永久性颅神经损伤者有5例(20%)。彩超或者CTA提示治疗血管闭塞3例(12%)，然而，该3例患者无脑梗死表现。图1 颈动脉体瘤切除术中颈内动脉破裂修复的典型病例A、B、C图为术前CT血管造影图像，显示右颈动脉体瘤，包绕颈内及颈外动脉；D图为术后CT血管造影图像，提示颈外动脉缺如，重建的颈内动脉通畅；E图为CT血管造影曲面重建图像，提示颈内动脉通畅 5．颈内动脉破裂的高危因素： 在单因素回归分析中，男性患者并发术中颈内动脉破裂的风险更低(OR＝0.，95%CI：0.～0.，P＝0.)。年龄≤25岁青少年(OR＝4.，95%CI：1.～12.，P＝0.)及ShamblinⅢ型病变(OR＝5.，95%CI：2.～12.，P0.)则增加术中颈内动脉破裂的发生率。在多因素回归分析中，男性仍然是颈内动脉破裂的保护因素(OR＝0.，95%CI：0.～0.，P＝0.)。女性(OR＝3.，95%CI：1.～6.，P＝0.)、年龄≤25岁的青少年(OR＝3.，95%CI：1.～10.,P＝0.)及ShamblinⅢ型病变(OR＝4.，95%CI：1.～10.，P＝0.)仍然是颈内动脉破裂的高危因素。回归分析的结果见表1。表2例颈动脉体瘤切除术中颈内动脉破裂的高危因素分析 讨论 颈动脉体瘤为颈总动脉分叉处的多血质肿瘤，通常包绕颈总、颈内及颈外动脉生长。尤其ShamblinⅡ型和ShamblinⅢ型病变，与颈动脉粘连较紧。分离过程中，可能损伤颈动脉血管壁，致使颈内动脉破裂[7,8]。体积更大的病变可能增加颈内动脉破裂风险。既往手术史可导致术区组织的黏连、水肿，进一步增加手术难度及颈内动脉破裂的风险[9]。本研究进一步证实，ShamblinⅢ型病变是颈内动脉破裂的高危因素。然而，在本研究中，肿瘤大小与颈内动脉破裂并无相关关系，可能与Shamblin分型作为独立的危险因素纳入分析有关。本研究结果提示，年轻患者、女性患者出现颈内动脉破裂的比例较高。年轻患者出现颈内动脉破裂风险更高的原因，我们推测与年轻患者的组织结构相对细微、有遗传背景相关。而女性患者的瘤体可能受到雌激素刺激，瘤体生长更快、更具侵袭性，可能是颈内动脉破裂风险增加的原因。然而，目前尚缺乏CBT年龄差异、性别差异的机制研究及前瞻性临床研究的证据。年龄、性别与颈内动脉破裂的关系仍不明确。本研究纳入28例病变，绝对数量仍然偏少，使用Logistic回归分析时，可能出现假阳性结果。因此，引用该结论时，仍然需要谨慎。修复颈内动脉的过程中，阻断颈内动脉导致颅脑缺血或者重建过程中诱发脑血栓形成可能增加脑梗死发生的风险[7]。本研究中，脑梗死患者术前并无严重动脉粥样硬化的病史。这说明，脑梗死的发生，与术中颈内动脉破裂密切相关。回顾病例资料，本研究出现4例脑梗死的病变包括2例ShamblinⅡ型病变及2例ShamblinⅢ型病变。其中，3例术中损伤颈内动脉。为了减少出血及保证脑部血供，我们直接阻断颈内动脉，而未能及时的肝素化以及提高患者的血压。这可能是导致脑梗死发生的原因。另1例发生在术后返回病房时，突发颈部血管破裂。可能与术后血压控制不佳，颈动脉在剥离粘连肿物后，血管壁变得薄弱相关。根据我们的经验，减少脑梗死事件的发生，有赖于规范的术前管理及充分有效的应急策略，以及术后规范的抗凝、抗血小板治疗。术前应该对颈动脉体瘤的Shamblin分型、瘤体的大小、累及范围、Willi′s环的通畅情况等进行评估。对于瘤体切除过程中可能需要重建者，例如ShamblinⅢ型病变，应该做好相关的准备，包括自体动静脉直径的测量等。术前采用Matas训练曾经被认为可以提高患者对于缺氧的耐受性，然而其可靠性受到质疑[10]。对于瘤体较大或者高位的CBT，术前栓塞可以减少术中的出血及缩短手术时间，然而并不能减少颈内动脉破裂的发生[11]。术中，在阻断颈内动脉之前，应充分肝素化，适当升高患者血压，以保证脑组织的血液供应。我们中心的经验是将收缩压控制在mmHg左右。对于Willi′s环条件较差者，可以考虑使用转流管。本研究中，8例手术使用转流管辅助重建颈内动脉，1例术后出现脑梗死。虽然脑梗死仍然存在，但是考虑到使用转流管者，颅脑侧支循环较差，本身出现脑梗死的风险较高。CBT患者，颈动脉粥样硬化病变相对较轻，因为转流管的使用导致斑块脱落的风险相对较低。因此，我们仍然建议，对于对侧颅脑侧支循环不佳者，宜使用转流管。切除瘤体过程中，尽可能使用双极电刀，尤其在临近神经、血管的区域，以减少血管及神经的损伤。在切除方向上，有观点认为，从瘤体的远端(近颅端)开始分离，充分暴露颅神经，可能减少神经并发症的发生[12,13]。在分离平面上，宜尽可能沿着瘤体与血管壁的间隙分离瘤体，能一定程度上减少血管损伤的风险。对于粘连较紧的瘤体，在动脉内膜下平面进行分离，通常也能把瘤体分离开来，然而这可能增加颈动脉破裂的风险[14]。尽早结扎供瘤血管，可以减少术野出血。结扎颈外动脉主干，有利于暴露颈内动脉与瘤体的潜在间隙。有研究认为，及早结扎颈动脉主干，可简化操作，并进一步减少血管及神经的损伤[15]。术后维持血管的通畅性，有赖于严格的抗血小板、抗凝治疗。本研究中，平均随访3年，3例行颈内动脉破裂修复的患者修复血管闭塞。修复血管闭塞的原因主要为术后用药的依从性较差。服用华法林者，未能定期检测国际标准化比值(INR)，抗凝效果并不确切。因此，术后积极的抗血小板、抗凝治疗及定期复查凝血指标，可能有助于提高远期通畅率。本研究3例发生血管闭塞的患者，并没有出现脑梗死，可能与瘤体对于颈动脉的长期压迫(可能有代偿机制)以及良好的颅内侧支循环相关。参考文献 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