患者基本信息：女性，69岁，62公斤。

就诊时间：年11月24日。

患者主诉：发作性胸闷10余年，加重2年。

现病史：十年前快步行走-米出现剑突下憋闷不适，伴气短、心悸及右上肢麻木胀痛，每次持续约10分钟左右休息可缓解，近两年加重，14年10月27日腹痛伴恶心呕吐1天，院外心电图提示广泛前壁心梗，未做治疗，转诊我院。

危险因素：2型糖尿病；高血压病（3级极高危）。

既往史：左侧颈动脉体瘤；右侧颈内动脉支架植入术后；陈旧性脑梗；双侧颈动脉狭窄。

体格检查：1）体温36.4℃，脉搏64次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg。2）神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。3）心律齐，未闻及杂音，心率64次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4）腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。左侧肢体肌力4级，伴肌肉萎缩。

实验室检查：0ng/ml；10U/L；Scr59.4umol/L，K+3.81mmol/L；WBC4.90×/L，N56.5%，HGB.0g/L。

入院心电图：陈旧性前间壁心肌梗死（V1-V2导联R波递增不良，V1-V3导联T波倒置）。

辅助资料：彩超诊断报告显示：左室舒张功能减低（患者切面显示不清，结果仅供参考）。

诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，缺血性ST-T改变，有静息下心绞痛发作。

病症：1、冠心病急性冠脉综合征；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗塞；5、左侧颈动脉瘤；6、右侧颈动脉支架植入术后；7、双侧颈动脉狭窄；8、结石性胆囊炎。

危险评估：既往有心梗史，颈动脉支架置入术及斑块剥脱，伴高血压，糖尿病，脑梗塞病史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量（患者为ACS合并糖尿病患者，且伴既往心梗史，脑梗塞、颈动脉支架置入及斑块剥脱术，心血管死亡风险高。）；3）阿托伐他汀40mgpoqd；4）贝那普利10mgpoqd。

造影时间：年11月26日。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支弥漫病变，全程钙化，中段次全闭塞。

造影结果（二）：回旋支钙化，中远段弥漫病变伴狭窄，最重狭窄90%。

造影结果（三）：右冠钙化，近段80%狭窄，后降支近中段狭窄80%，后侧支近段狭窄80%。

造影结论：左主干粗短，近中远段未见狭窄。前降支中等大，近中原段弥漫偏心性狭窄最重90%，第一对角支细小，开口局限偏心性狭窄90%。左回旋支中等大，近端远段管状偏心性狭窄80%，中远段细小，未见狭窄。右冠脉大，近端远段偏心性狭窄80%，中远段多发局限偏心性或向心性斑块最重狭窄40%，第一后降支近段管状偏心性狭窄80%，第二后降支局限偏心性狭窄80%。

手术时间：年11月26日中午12点05分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：FilderXT导丝在微导管支撑下至前降支远端，Runthrough导丝进入D1远端。术中用EMPIRA球囊2.0及2.5球囊扩张前降支8。

手术过程（二）：前降支中段迂曲，支架无法通过，使用EMPRIANC后扩球囊2.5×15mm扩张4次。

手术过程（三）：复查造影狭窄减轻，但2.25×28mmPROMUSELEMENT支架不能通过近段病变，Runthrough导丝进入LAD远端，双导丝支撑及滑轨作用下支架进入病变处。

手术过程（四）：在双导丝支撑及固定下由远至近置入两枚RESOLUTE2.25×30mm及2.5×30mm支架。

手术过程（五）：造影LAD开口至近段病变未覆盖，远端支架塌陷。

手术过程（六）：前降支近段置入海利欧斯2.5×16mm支架，术后用EMPIRANC球囊3.0x10mm以14-18atm扩张近中段支架6次。远端用EMPIRANC球囊2.5×15mm以14-18atm扩张4次。

手术过程（七）：前降支术后造影结果。

手术过程（八）：BMW导丝置于OM1远端，EMPIRA2.5×15球囊扩张后置入海利欧斯支架2.5×16mm1枚，术后血流TIMI3级。

手术过程（九）：BMW导丝进入RCA远端，用EMPIRA球囊2.5×15mm以14atm扩张近段1次后置入海利欧斯3.5×19mm支架，释放压力14atm，TIMI血流3级。

手术总结：

术前左冠脉病变部位造影图。

术后左冠脉病变部位造影图。

给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；贝那普利10mgqd；阿托伐他汀40mgqd（一月后减量为20mg）。

出院心电图：术后心电图。

该患者为三支病变，前降支为近期心梗罪犯血管，且病变钙化、迂曲明显，旋磨风险大，患者身体状况差，不能接受CABG，现冠脉缺血症状频发，只能PCI治疗。又因该患者血管钙化，支架膨胀不全，反复后扩后远端支架塌陷，存在支架贴壁不良可能，为预防支架内血栓形成，选用替格瑞洛。替格瑞洛能够降低支架内血栓的同时又不增加严重出血事件，同时可以弥补氯吡格雷抵抗的缺憾，是介入医师新的武器。

经验分享：自年10月左右，本院将替格瑞洛应用于临床，目前主要将替格瑞洛应用于部分急诊患者以及左主干等复杂病变的患者。应用中对于PLATO研究中所提到的出血事件和呼吸困难事件，本中心目前暂未发现较为严重的该类事件的发生。临床应用的总体感觉良好。本院应用情况如下：1）应用数量：本组使用近人，本院病区使用近人。2）应用人群：急性心梗及多支血管病变、复杂病变、支架内再狭窄患者。3）结果分析：急诊患者应用替格瑞洛对于血栓事件的减少的确卓有成效，再结合大规模临床试验来看，新型药物是存在其特殊优势的，目前未发生严重出血、胸闷、气短等需要停药患者，用药比较安全。建议患者如无经济等因素情况下尽可能长时间使用替格瑞洛，最好能维持1年。

1）《年ESCSTEMI指南》：推荐口服替格瑞洛抗血小板治疗（Ⅰ.B），行PCI治疗的推荐阿司匹林+替格瑞洛联合双重抗血小板治疗优于阿司匹林+氯吡格雷（Ⅰ.A）；2）《年ACCF/AHASTEMI指南》：推荐替格瑞洛mg尽早或PCI时用药（Ⅰ.B）；3）PLATO研究：在每日使用阿司匹林的背景下，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月显著降低心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件风险达16％，获益主要体现在心血管死亡、心肌梗死这两项指标上，其相对风险分别下降21％和16％。此外，在治疗早期即出现效果，并且疗效在整个12个月内持续存在。

杨生平，医院

1年毕业于宁夏医科大学，副主任医师，研究生。现工作于医院心中中心内科病区。主要从事冠心病的临床、教学和科研工作。学习并从事冠脉介入专业10余年，在冠脉介入方面有较深造诣。