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颈动脉体瘤切除术期间患者易于发生血压异常波动，甚至高血压“危象”，或者大量出血而休克。若事先无正确认识与准备，有时可以置麻醉医生于极为被动的处境。 作者：余奇劲 来源：医学界麻醉频道 一、颈动脉体瘤简介 颈动脉体瘤（carotidbodytumor）是位于颈动脉分叉处的化学感受器肿瘤。除颈部肿块外大多无其他症状。少数病人有晕厥、耳鸣、视力模糊等脑组织血供障碍的表现。 典型的颈动脉体瘤位于下颌角下方，胸锁乳突肌内侧的深部，恰在颈总动脉分叉处。 因为肿瘤附着在动脉鞘，所以垂直方向活动受限，但可向两侧推动。肿块质地中等，表面光滑，有海绵感。个别肿块质地坚硬。大部分肿块可扪及搏动，伴震颤和杂音。 肿瘤增大时累及脑神经，引起吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖向同侧移位和Honer综合征等。肿瘤向咽部生长时，口腔检查可发现咽部膨出。约3％颈动脉体瘤病例还会有颈动脉窦综合征，病人突然心跳缓慢，血压下降，导致脑缺血、缺氧而出现昏厥。 二、颈动脉体瘤患者手术的麻醉方式抉择 颈动脉体瘤患者手术时麻醉可选择全身麻醉、全身麻醉复合颈从神经阻滞，也可选择阻滞患侧下颌神经、C2或C3颈神经。 全身麻醉与神经阻滞麻醉各有优缺点： 全麻可较好的控制呼吸和循环，但意识丧失对术中可能发生的脑部并发症或偏瘫难以监护；而神经阻滞时呼吸循环难以控制，限制了神经阻滞的运用。 目前，有报道采用首先予以清醒插管，进而神经阻滞麻醉下开始手术，暴露瘤体后，行压迫阻断颈动脉试验，在患者清醒的状态下确定其脑部供氧是否能够代偿，随之予以全麻，使患者的呼吸循环皆便于控制，发生意外时能及时处理，并保证了手术顺利进行。 三、颈动脉体瘤切除术期间的注意事宜 在手术过程中，要注意以下几个方面的问题： （1）维持血流动力学稳定。 术中可能出现大出血造成的低血压以及刺激颈动脉窦后出现血压急剧上升，使得血压波动剧烈。 （2）加强呼吸管理。 （3）脑部监测和脑保护。 颈动脉阻断时，脑血供来自WILLIS环，如血流灌注不足，导致脑缺血和神经功能障碍。 监测：EEG，TCD（可早期发现血栓，可指示分流效果，灌注过多综合征）。 脑保护措施：避免低血压；可用小剂量硫喷妥钠；应用分流术以及体外转流的措施，保证脑部血供。 四、颈动脉体瘤切除术期间血压异常波动的原因分析与处置 颈总动脉分叉处解剖复杂，颈动脉体位于颈总动脉分叉处后方，借结缔组织连于动脉壁上，为化学感受器，感受血液中PaCO2、PH和氢离子浓度变化的刺激，反射性的调节呼吸和心血管活动；并且在颈总动脉分为颈内动脉的起始部还有颈动脉窦，为压力感受器，调节人体的血压。 手术操作对压力感受器（颈动脉窦）的刺激较大时，可以造成患者血压异常波动。 因此，在手术过程中应尽量避免对颈动脉窦大的刺激；手术中应控制性降压，血压维持在较低的可控水平。术中一旦出现高血压“危象”，应立即静注异丙酚、硝酸甘油或硝普钠、乌拉地尔等。 使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。 五、典型病例分享 患者女，58岁。发现左颈部搏动性包块30年。 现病史：入院前30年，患者无明显诱因出现左颈部搏动性包块，包块随时间逐渐长大，患者未予特殊处理，包块触无疼痛，局部无红肿，同时发现甲状腺包块，以左颈动脉体瘤，甲状腺左叶包块收入住院。拟行左颈动脉体瘤切除术。 既往史：76年诊断“右乳腺癌”行根治术，术后放疗，未见复发。10年前诊断为COPD，肺气肿。一月前发现高血压，经药物控制血压维持在/80mmHg左右，否认药物过敏史。 专科情况：左胸锁乳突肌前上1/2至下颌角可见4＊5cm大小搏动性包块，包块前后可活动，上下固定，听无杂音，触之无震颤，局部皮肤正常，气管居中，声音正常。心肺（一），腹平软，肝脾未及，四肢浅表动脉搏动正常，NS（一）。 辅助检查： 核医学显像示：全身骨骼显示清晰，第2腰椎体和左侧髋臼区见异常放射性浓聚影。 X片：右肺门约2.2x2.0cm大小块影。COPD和肺气肿。 肺功能：重度COPD。 CT：左颈动脉间隙4.2x3.1x8.0cm软组织肿块，内有点状钙化，与左颈动脉间隙后关系密切。甲状腺左叶内1.7cm圆形肿块。 麻醉经过： 入室P：85次/分，BP：/87mmHg，SPO2：95%。给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.3mg，维库溴铵8mg，异丙酚80mg诱导插管成功，全凭静脉麻醉维持。 9：40手术开始，当手术进行到12：00，血压出现了剧烈的波动，高压mmHg，低压60-70mmHg。 手术采用动脉—动脉转流，大隐静脉搭桥，左颈动脉体瘤切除术。 手术历时11.5小时，出血ML，输入全血0ML，血浆ML，代血浆ML，平蘅液ML，生理盐水ML。术中肝素化，监测ACT。 术中部分血气分析结果如下： 20:00点病人送到ICU，生命体征良好，呼之能睁眼，四肢能活动。在ICU中病人血压最高升到mmHg，经镇静镇痛硝普钠降压等处理后血压降至/70mmHg。 三天后回普通病人，但血压仍有波动-/80-70mmHg，4月8日访视病人正准备口服降压药。术后去甲肾上腺ng/L（-）,肾上腺ng/L（60-）。病理报告：左颈动脉体瘤，淋巴结有转移。 参考文献 周青山，余奇劲，尹述洲主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃.北京：科学出版社.9:- 余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。 欢迎投稿到小编邮箱：zhouyanhong yxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名 要求：word；原创；拒绝一稿多投 稿费：-元 小编 鍏ㄥ浗娌荤櫧鐧滈鏈�濂藉尰闄?鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈澶ф澶氬皯閽?转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbyfl/2130.html |
