顾建文教授，解放军医院

　　血管外科在21世纪仍然是一个前景广阔的年轻学科,发展的热点与难医院管理者所关心的问题。下面是血管外科发展的主要疾病谱。

　　一、主动脉疾病

　　国内学者紧跟世界血管外科“腔内微创”的发展潮流,分别于和年开始腹主动脉和胸主动脉疾病的腔内治疗。实际上在讨论血管外科任何问题的时候已经不能不提及腔内治疗。在不到10年的时间里,病例数量明显上升,以StanfordB型夹层动脉瘤为例,大医院都总结了大样本治疗经验。腔内治疗成为了治疗主动脉疾病常规的方法之一,尤其对于高龄和合并症多的病人,常常是首选。目前,主动脉疾病治疗的热点和难点集中在扩大腔内治疗适应证及其并发症的防治上。

　　胸主动脉腔内治疗中扩展近端锚定区的方法在我国，夹层动脉瘤的发病率远远高于胸主动脉真性动脉瘤。胸主动脉腔内治疗的病人多数为StanfordB型夹层动脉瘤,最常见的原发裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉的远端,两者之间的距离即近端锚定区大多15mm。这种解剖情况以往被视为腔内治疗的禁忌。通过直接覆盖左锁骨下动脉和辅助性动脉旁路两种方法来扩展近端锚定区,开展这类胸降主动脉病变和主动脉弓病变的腔内治疗,扩大了胸主动脉腔内修复的适应。胸降主动脉腔内修复术中截瘫的防治尽管腔内治疗与传统手术相比截瘫率明显降低,但是仍然存在4%的截瘫风险。根最大动脉(Adamkiewicz)是脊髓血供的重要来源,70%起自T8～L1肋间或腰动脉,腔内修复覆盖T8～L1的任何节段,发生截瘫的潜在风险高,但是完全避开这一节段会明显减少人工血管内支架(SG)的锚定距离,影响成功率,缩小适应证范围。医院应用术前根最大动脉CT定位,使需要避免覆盖的节段精确到根最大动脉起源肋间动脉在主动脉开口的平面,指导支架定位,释放出T8～L1节段的其他部分用作SG的锚定,施行远端胸降主动脉腔内治疗12例,为预防截瘫提供了一种手段。

　　夹层腔内修复术后假腔的重塑,远端裂口的处理了解夹层腔内修复后假腔的重塑和转归对于界定适应证、评判治疗效果以及是否一期处理远端裂口等具有重要价值。腔内治疗夹层动脉瘤的经验不足10年,仍然需要远期随访。我们可以充分利用国内夹层动脉瘤发病率高的特点,通过多中心合作进行随访,开展大规模随机对照研究来建立国际学术地位。同时,术后严格随访有利于及早发现远端假腔扩大、动脉瘤形成,把握最佳的二次干预时机,争取通过腔内手段解决,不要失去原有的微创优势。

　　近端瘤颈过短或者肾动脉水平AAA的腔内修复以往认为AAA近端瘤颈15mm是腔内治疗的禁忌证,但是随着熟练掌握腔内治疗技术、不断改进器材(例如COOK公司的Zenith支架的两步释放设计、近端裸架带有倒钩、柔顺的释放系统等),目前国内学者已经能够常规完成近端瘤颈10mm的AAA腔内治疗。关键步骤是:(1)因为主体可以纠正瘤体扭曲而改变肾动脉开口的实际水平,可以先导入主体至T12水平,再造影定位肾动脉;(2)选择合适的造影角度,清楚显露肾动脉开口;(3)先释放主体的远端部分,造影确认肾动脉开口后再释放近端裸架。国外使用开窗型SG治疗肾动脉水平AAA,甚至Ⅳ型胸腹主动脉瘤取得初步成功,可使近端锚定平面超过肾动脉、肠系膜上动脉、甚至腹腔干水平,扩展了腔内修复的适应证。目前该类支架在中国尚未获得许可证,但必然是今后改进的方向之一。

　　内漏和移位的防治内漏是腔内治疗的主要并发症,是引起术后远期破裂的主要原因,夹层动脉瘤术后即时发生率10.90%～18.63%,Ⅰ和Ⅱ型较常见,处理方式较多,包括植入延长支(Cuff或Extension),CT定位下穿刺动脉瘤腔并注射促凝药物,转开放手术等,但重要的是:(1)使用适当方法加强近端锚定,降低内漏发生率;(2)严格定期随访,及早发现,根据个体情况选择性治疗。值得注意的是,Ⅱ型内漏往往仅表现为瘤体增大,瘤腔内无造影剂显影,容易漏诊,因此必须随访瘤体直径。支架移位可以直接导致失败。除了上述增强近端锚定可以减少移位发生外,还必须合理选择SG类型、直径和长度。一般支架直径的放大率为10%～20%。SG的长度以能够满足近远端锚定距离20mm即可。瘤体扭曲明显、夹层裂口大、感染性动脉瘤、累及近远端锚定区动脉壁的病人,应该适当增加支架的长度。

　　二、外周动脉疾病

　　颈动脉内膜切除术(CEA)与脑保护下颈动脉支架成形术(CAS)的选择CEA是治疗颅外颈动脉狭窄的标准方法。

　　近年出现的CAS创伤小,不损伤颅神经,向CEA提出了挑战。Ouriel的临床对照试验的初步结果表明,CAS的治疗效果不亚于CEA,且并发症发生率低。CAS尤其适合对侧颈动脉闭塞、外科显露困难、放疗后和CEA后再狭窄的病人,国内开展的数量快速增加。CAS的“微创性”与“安全性”使得不少学者尝试着治疗70%的狭窄,这一做法是否可取有待进一步研究。当然CAS也有自身特有的限制性因素,比如主动脉弓和颈总动脉严重扭曲,保护伞无法通过的严重狭窄以及费用比较高等。因此,CEA与CAS具有一定的互补性,因人制宜地选择病例是获得满意效果的重要因素。

　　股浅动脉和膝下动脉的腔内成形和内支架术以往认为经皮腔内成形(PTA)和内支架术治疗下肢动脉闭塞病变适用于长度5cm的病变,近年来适应证范围明显扩展,治疗病变的长度延长,从髂股段向股浅和膝下动脉发展。主要原因是:(1)腔内操作技术不断熟练;(2)支架用材和设计不断改进,比如股腘段内支架术失败的重要原因是支架断裂或者血栓形成;很明显,支架越长,断裂风险越大;随着支架材料和设计的改进,顺应性和贴壁性能改善,断裂率下降;(3)长球囊和切割球囊的应用,膝下动脉口径小,尚缺少专用支架;一般主张单纯PTA,但PTA后易发生夹层,这就需要植入支架,远期通畅率自然不高;长球囊和切割球囊可以减少夹层的发生,可以使用;(4)理念的更新,以往认为股腘段病变以单纯PTA为宜,最新的研究表明,PTA+内支架术的中远期通畅率优于单纯PTA;糖尿病血管病变往往累及膝下动脉,不具备旁路条件,但是单纯PTA术可以加快伤口愈合,缓解静息痛。

　　三、静脉疾病

　　静脉倒流性疾病下肢浅静脉曲张的微创治疗方法不少,包括透光刨吸(TRIVEX)、射频、激光和电凝等。以上方法都不能完全替代大隐静脉高位结扎和剥脱成为疗效最确切的标准术式。点式剥脱已经取得了微创的效果。深静脉瓣膜功能不全是否需要深静脉重建仍有争议。部分学者认为单纯浅静脉手术就能达到改善症状,促进溃疡愈合的目的。医院的一项前瞻性临床对照研究则显示,下肢浅静脉手术联合深静脉瓣膜修复成形术与单纯浅静脉手术相比,术后下肢深静脉反流量明显减少,瓣膜功能明显恢复,效果比单项手术好。

　　下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成的治疗仍以抗凝为主,起病3d内可行溶栓,股青肿应手术取栓。关于使用下腔静脉滤器预防肺栓塞的指征,尚无统一的标准。建议在下列情况时使用:(1)已经发生肺栓塞;(2)有抗凝和溶栓禁忌证;(3)单纯小腿静脉血栓形成,特别是右侧;(4)准备进行取拴和导管溶栓等手术,有医源性肺栓塞的可能;(5)影像学检查发现漂浮的血栓。

　　布-加综合征布-加综合征的手术方法包括分流、根治、肝移植和联合术式等,总有效率为89.4%,复发率6.89%,手术死亡率3.09%。腔内治疗包括经股静脉穿刺下腔静脉破膜、扩张、内支架成形术和经皮肝穿肝静脉破膜、扩张术,技术成功率86.8%～90.2%,总复发率6.3%～7.7%。主要的适应证和方法选择:(1)下腔静脉或者肝静脉局限性病变且无继发新鲜血栓者,首选破膜扩张术;(2)下腔静脉破膜扩张后出现弹性回缩或者复发者,选择下腔静脉支架成形术;(3)下腔静脉病变合并肝静脉闭塞者,下腔静脉腔内治疗后可附加降低门静脉高压手术。

　　四、基础研究

　　干细胞移植与血管外科有关系的干细胞移植主要集中在难治性肢体缺血,比如远端流出道条件差的下肢动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎和糖尿病足。方法有:(1)自体外周血干细胞移植预先注射粒细胞集落刺激因子动员外周血干细胞,1周后抽取外周血,分离采集干细胞,自体移植到缺血肢体;(2)自体骨髓干细胞移植抽取自体骨髓干细胞进行培养,增殖后,移植到缺血肢体。国内学者也进行了临床研究。干细胞移植尚处于初步研究阶段,病例数少,缺少长期随访资料,还面临诸多问题。缺乏无创和重复性强的移植干细胞体内示踪方法就是主要难题。示踪是证实移植干细胞存活、迁移、分化和增殖的重要手段,而移植干细胞存活、迁移、分化和增殖是证实疗效来源于干细胞移植的必要条件。以往主要通过电镜和免疫组化等方法进行示踪,但突出的缺点是需要处死动物,获取标本,因而无法长时间观察同一实验动物。在临床研究和实际治疗过程中对象是病人,绝对不能使用上述方法。临床研究只能依靠临床表现、踝肱指数和影像学检查等间接指标来评估疗效。复旦大学血管外科研究所最近尝试超顺磁氧化铁纳米颗粒标记磁共振示踪在自体干细胞移植治疗兔后肢缺血中取得成功,初步结果显示了较好的可重复性。

　　组织工程组织工程血管的研究方向包括:(1)新材料的研发比如聚碳酸酯化的聚亚胺酯材料,具有稳定的抗氧化、抗水解和生物降解性能;(2)管腔表面整合各种抗凝剂和生物活性成分比如纤维母细胞生长因子、血小板源性生长因子以及血管内皮生长因子等,降低移植物血栓形成和内膜增生的可能性;(3)改进编织工艺增加移植物孔隙和通透性;(4)用天然血管壁胶原和弹力纤维或者生物可吸收材料作为支架,植入内皮细胞,血管平滑肌细胞,或者骨髓干细胞,在模拟体内环境下制成人工血管。

　　内膜增生内膜增生是血管旁路术后吻合口狭窄、中远期通畅率低的主要原因,是血管外科基础研究的重要方向,主要包括机制研究和防治研究两个方面。机制研究主要集中在血管平滑肌细胞的迁移、增生及细胞外基质的沉积、相关基因和细胞因子的时相性表达以及信号转导的机制等方面。防治研究主要包括:(1)药物如血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂;(2)基因治疗如抑制血管平滑肌增殖和促进内皮修复;(3)近距离放射治疗如放射性32P,以及光动力疗法等。应该说,这些研究进展不快。

　　大样本和多中心合作是完成重大课题的首要条件。国际上血管外科的实践充分说明了这一点。NASCET和ACAS是确立CEA治疗颅外颈动脉狭窄“金标准”地位的两项重大研究,分别有和39个中心或医疗机构参加,共吸收和个病例;EUROSTAR计划是全面评估AAA腔内治疗效果的大型研究,共有18个国家的个中心参与,收录例肾下AAA,从治疗效果、瘤体直径与治疗效果的关系、术后并发症处理以及不同支架产品的比较等多角度进行分析和总结,在国际权威期刊发表了大量具有重要指导意义的论著。显然,血管外科要发展成为我国外科界有影响的学科,在亚洲发挥积极作用,在国际学术界占据一席之地,就必须打破门户、医院和地域界限,团结协作,整合资源,利用现代信息网络,建立资料库,统一统计指标,统一标准,总结流行病资料,科学分析,统一发布,达到资源共享和成果共享的目的。

大医生简介

顾建文教授

北京医院，神经外科，主任医师，教授，院长，空军大校军衔。现任中华医学会理事、全军首批高层次科技创新领军人才，享受军队专业技术人才一类岗位津贴。博士研究生导师。 　　担任全军神经外科专业委员会副主任委员，中央军委保健委员会专家成员。中国抗癫痫协会全国理事，解放军医学科委会委员。第三军医大学神经外科学博士导师、教授，四川大学生物医学工程博士导师、教授，西安交通大学教授。《NeuroscienceBulletin》（SCI收录期刊）常务理事、中华医学杂志英文版编委、中华创伤杂志编委、国家自然科学基金委员会评委、中华医学杂志（中、英文版）特约审稿人、中华神经外科疾病研究杂特约审稿人。在国内擅长显微神经外科、脑立体定向与功能神经外科、顽固性癫痫治疗、重型颅脑损伤救治、脑、脊髓肿瘤诊治以及脑血管性疾病介入治疗等，治疗水平居于国内一流水平。近年来开展显微锁孔神经外科微创手术，经蝶入路切除颅底巨大肿瘤，脑干及高颈段肿瘤的切除，面肌痉挛MVD术，癫痫刀治疗顽固性癫痫，颈内动脉内膜剥离及颅内外搭桥术治疗缺血性疾病，先天性脑膜膨出治疗，颈动脉灌注化疗治疗脑恶性肿瘤，立体定向导航技术深部病灶切除以及中药大黄有效组分治疗颅脑创伤等业务。同时率先开展了显微神经外科治疗脑深部及重要功能区的肿瘤及血管病变；脊髓脊柱病变的切除与新型脊柱内固定术；内窥镜辅助下脑室造漏、肿瘤切除、血肿清除术；导航辅助下深部肿瘤、颅底肿瘤切除术等多项微创伤神经外科新技术；脑动脉瘤血管内介入治疗，取得了良好的社会效益。 　　医院副院长、成都军区神经肿瘤研究所所长、解放军脑肿瘤微创诊疗中心主任、成都军区神经外科专委会主任委员。先后获得国家自然科学基金6项，国家科技部重大专项、军队重点及高新技术项目十余项，总经费万元。并以第一完成人获全军科技进步一等奖、四川省科技进步一等奖各1项，获全军科技进步二等奖3项；发明国家专利11项，出版专著10部。以第一或通讯作者表在NeuroscienceLetters，Neuropharmacology，J.ofcriticalcare,Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences，J.ofMolecularNeuroscience，J.ofproteomeresearchdne等国际杂志上发表SCI论文40篇，中文核心期刊发表论文篇。培养博士后、博士及硕士10余人。此外中央军委保健委专家等职务。立集体二等功1次、三等功4次（含1次集体三等功）。

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