第十章：颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤与颈内动脉分叉部动脉瘤

大阪市综合医疗中心脑神经外科部长安井敏裕

ISAT（）研究显示，多数发生轻度蛛网膜下腔出血的小型破裂前循环动脉瘤，若同时可考虑行弹簧圈栓塞术或瘤颈夹闭术，行栓塞术一年后可独立生活的病例更多。但弹簧圈栓塞术目前仍有许多问题没有解决，如再治疗率较高，弹簧圈压缩后治疗相对困难，未破裂动脉瘤术后较高概率的MR缺血性改变，并且许多脉络膜前动脉发自颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤的颈部，栓塞术容易残留瘤颈等。因此就目前而言，个体化地谨慎看待每一个病例非常重要。本章叙述的颈内动脉-脉络膜前动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤均采用翼点入路手术，术中控制近端、瘤颈夹闭、终板造瘘、打开Liliequist膜、清除蛛网膜下腔出血等。

瘤颈夹闭术的基本原则包括以下三点：①微创化地到达动脉瘤；②控制近端载瘤动脉；③分离解剖动脉瘤全部颈部（参照下面的“注意”）。

颈内动脉-脉络膜前动脉瘤及颈内动脉分叉部动脉瘤手术时，首先打开侧裂显露颈内动脉，然后分离全部瘤颈控制脉络膜前动脉以及分离颈内动脉顶端穿支，最后放置瘤夹。夹闭后必须确认脉络膜前动脉及颈内动脉顶端的穿支保留完好。为此，当显微镜下无法直视观察时最好使用微血管多普勒。

操作熟练的情况下，开颅约需20分钟，关颅约需15分钟。硬脑膜内操作不超过2个小时，总体手术时间2～3小时。

（注意）

作者的例瘤颈夹闭术中，除技术性并发症外，还有违背基本原则导致的并发症。作者的座右铭是《Amiel日记》中HenriF.Amiel的那句有名的话——Anerroristhemoredangerous,themoretruthitcontains。手术结果不好不是偶然的，一定有原因。

（要点）

脉络膜前动脉（AchA）供应内囊后肢、苍白球、外侧膝状体、大脑脚、视辐射等，闭塞后引起以对侧偏瘫、对侧感觉障碍、同侧偏盲为特征的Monakow综合征。但由于该动脉在脉络膜、外侧膝状体处与脉络膜后动脉有丰富吻合，闭塞也可以没有症状。脉络膜前动脉通常以单支形式发自颈内动脉。而颈内动脉顶端有许多穿支发出，在处理颈内动脉分叉部动脉瘤时确认并保留外侧纹状体动脉、中部纹状体动脉以及Heubner回返动脉是非常重要的。

用手压迫颈部颈动脉是控制近端的一种方法。

作者的翼点入路采用同一体位、头位、皮肤切口及开颅方式，以增加熟练度（图1）。

■体位

半Fowler位：仰卧位，上身抬高15°，下身抬高10°。

■头位

向病灶对侧旋转45°，稍后仰，三钉头架固定。

图1、体位、头位。

（观点）

对于初学者而言，作者在翼点入路中将头架的一枚钉放置在额部，另二枚钉放置在耳后；如此应用于约例翼点入路手术中，未发生特别问题。但我们也常常能在手术书籍及录像上见到反方向的固定方式，也是可行的。如果将头部比作地球，无论从那个方向安置头架，最重要的是固定后使赤道区域保持最大面积。

（要点）

头位通常向对侧旋转45°；但侧裂倾斜度因人而异，切开硬脑膜后应进行调整。对于前交通动脉瘤，应向对侧旋转更多；但对于大脑中动脉瘤，旋转过多使颞叶下垂遮挡视野，应向同侧回旋少许。

■皮肤切口（图2、3）

切口位于发际后方1cm，平行发迹缘；从耳屏前1cm以内的颧弓上方开始，弧形到达正中线，保留颞浅动脉主干。同时切开颞肌并翻转肌皮瓣。

图2、皮肤切口。

■开颅（图3）

颅骨钻4个孔：a是颞线向眼窝外侧移行处，b是眶上缘眼距离a向内2横指处（根据额窦大小也可能更短），c是距离a约5cm的下方颞线处（颞肌可覆盖骨孔），d是皮肤切口最下方。

（观点）

为了减少开颅时a～d间的骨质缺损，可先用磨钻在拟做开颅处磨出浅槽，这样即使骨质较厚也不会方向歪曲。

图3、钻颅和开颅线。

需了解进行最舒适显微手术时显微镜与椅子的位置，并根据自己的体格最终确定最合适的手术环境。吸引器和剪刀是否能够舒适地自由使用是影响手术结果最重要的事项。

图4、确定手术位置。

（进阶技术）

吸引器除吸引外，也可当牵开器与剥离子使用；最重要的是根据手术不同步骤选择合适长度、直径的吸引器。对于初学者而言，跟用长的筷子夹持食物一样，手术中使用过长的吸引器也是非常困难的。此外，右利手术者在进行右侧翼点入路时，作为牵开器使用的左手吸引器会无意识地过多向内侧牵拉额叶；而有时向外侧牵拉颞叶会使打开蛛网膜变得非常容易。此外，应常在吸引器头端放置小棉片，这样吸引器头端不与脑组织直接接触就很难造成软脑膜血管及脑组织损伤；而一旦发生静脉性出血及软脑膜血管出血时，也能马上用棉片压迫止血，保持术野干净。

处理该部位动脉瘤必须无损伤地打开侧裂。作者在初学者阶段害怕动脉瘤过早破裂，所以首先抬起额叶打开视交叉前池和颈动脉池以控制颈内动脉。

（进阶技术）

处理小型颈内动脉-脉络膜前动脉瘤不用完全打开远端侧裂，可首先到达颈动脉池控制颈内动脉，然后仅分离颈内动脉顶端即可进行夹闭；特别是当额叶底面嵌入颞叶导致打开侧裂困难时，这是一种较好的选择。但这种做法操作空间较小，最好能熟练掌握显微外科技术。

但手术中真正的破裂通常发生在分离动脉瘤是而不是打开侧裂时；基于经验的积累，从哪里打开远端侧裂能获得足够的蛛网膜下腔显露，就首先从哪里下手。作为惯用的方法，从浅部远端逐步向深部近心端推进的方法，对于分离深部动脉瘤的显微操作是有利的。

（要点）

根据侧裂静脉发达程度、以及额颞叶相互嵌入程度，打开侧裂的难度差别很大。额颞叶之间大面积深度嵌入时，打开侧裂极其困难。对于有经验的手术者来说，“时间、技术、经验、耐心”四者缺一不可。

而脑压板使用不当会妨碍手术，因此只有在必要的时候使用。

（注意）

蛇形臂固定时应与患者头部的某处接触。若蛇形臂固定时悬空，一旦触碰到蛇形臂发生移动将直接带动头端的脑压板，这种情况非常危险（图5）。随着手术进行，撤除脑压板也能保证充足的空间安全、有效地分离及夹闭动脉瘤，但初学者往往手术全程使用脑压板。

图5、蛇形臂的固定。

A中蛇形臂与头部某处接触（*）可增加稳定性，而B中蛇形臂悬空导致脑压板不稳定。

颈内动脉-脉络膜前动脉瘤起源于脉络膜前动脉起始部，向后外方生长（图6）；因此在M1、颈内动脉前方及内侧分离时不必太担心过早破裂。确认颈内动脉后，首先分离、控制动脉瘤近端的颈内动脉，以备临时阻断；随后向颈内动脉远端分离后交通动脉，至显露动脉瘤远端的颈内动脉。此时即使破裂也能够临时孤立。而对于颈内动脉分叉部动脉瘤，要继续向远端打开侧裂，控制A1、M1（图7）。

（注意）

颈内动脉很长以及瘤体指向后方时，到达颈内动脉分叉部分离、保留发自顶端后上部的穿支是相当困难的（图8）。在前循环动脉瘤手术中，颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术的手术难度有时可与深部动脉瘤手术相匹敌。

图6、左侧颈内动脉脉络膜前动脉起始部动脉瘤。

图7、左侧颈内动脉分叉部动脉瘤。

图8、右侧颈内动脉分叉部动脉瘤。

动脉瘤指向后方；与图7相比，分离穿支与夹闭的难度更大。

处理颈内动脉分叉部动脉瘤时，最好也显露后交通动脉及脉络膜前动脉起始部；即当需要临时阻断颈内动脉时，可阻断脉络膜前动脉及后交通动脉更好的控制近端。

（大师技巧）

处理颈内动脉分叉部动脉瘤需保留顶端穿支；通过缓慢释放瘤夹，可使动脉瘤后方的穿支在稍扭状态时被观察观察到，避免误夹。这种技术对于基底动脉顶端动脉瘤也有效。

侧裂底部常有与颈内动脉交错的粗细不等的额颞桥静脉妨碍分离动脉瘤与打开侧裂。虽然离断这些静脉一般情况下没有问题，但也可引起额叶深部静脉性梗塞。根据我们的经验，处理该部位的小型动脉瘤没有必要切断这些静脉，必须努力争取在不离断这些静脉的状态下完成手术（图9）。如果必须离断时，最重要的是以保留其侧支循环的方式离断。

图9、与颈内动脉交错的各种静脉。

（观点）

不得不离断这些静脉时，作者首先在拟离断部位放置临时夹，用微血管多普勒确认有无侧枝循环血流，以此决定是否离断（图10）。

图10、静脉的离断。

A、根据侧支循环情况决定离断部位。B、离断前用临时夹临时阻断血流。C、用多普勒血流仪确认是否存在确切的侧支循环通路。D、电凝、离断。

■关颅

作者在翼点入路中不放置皮下及硬膜外引流，但在关闭硬脑膜时应做到真正的密水缝合。

（观点）

为了做到硬脑膜密水缝合，缝合部位喷涂纤维蛋白胶，用明胶海绵加强。并且要麻醉师增加胸腔内压力，确认没有脑脊液漏出。头皮下脑脊液潴留对于切口愈合及感染预防都是不利的。

颈内动脉-脉络膜前动脉瘤夹闭术后伴发Monakow综合征的后果比较严重，应尽量避免。但文献报道其发生率在13.2～17%，并不太低。作者的经验与文献一致，即使术中确认了脉络膜前动脉起始部完好，并使用了微血管多普勒血流仪，也可能发生Monakow综合征。因为脉络膜前动脉起始部的直径为0.4～2.3mm（平均1mm），比该处颈内动脉（平均4.3.mm）及动脉瘤瘤颈的直径明显细小；夹闭后外观上虽然完好，但其内腔却已经闭塞。此外，关颅后额叶复位使瘤夹推向瘤颈侧方，瘤夹也可能使脉络膜前动脉扭曲闭塞。

（进阶技术）

作者最常用的防止瘤夹滑脱的有效方法是，在动脉瘤拟放置瘤夹部位用纤维蛋白胶喷涂棉质覆盖物包裹后再夹闭。

也有人认为进行运动诱发电位监护（MEP）可有效确认脉络膜前动脉血流。处理普通大小的动脉瘤时，充分考虑到上述各个注意点，使用合适大小的瘤夹避免夹闭过紧，可保留脉络膜前动脉血流。

（进阶技术）

脉络膜前动脉起始部位于动脉瘤内侧无法观察时，可采用：①降低血压、临时阻断近端颈内动脉的情况下牵拉动脉瘤进行观察；②瘤颈夹闭后探查内侧面，若有问题直接回撤瘤夹；③用显微镜子或内镜观察；④阻断脉络膜前动脉，穿刺或电凝瘤体使其缩小后分离等。

虽然颈内动脉顶端穿支的直径比颈内动脉、A1、M1的直径与动脉瘤颈部细小得多，但作者21例夹闭术均没有穿支闭塞症状。因此经翼点入路进行颈内动脉-脉络膜前动脉瘤与颈内动脉分叉部动脉瘤手术时，更容易出现脉络膜前动脉闭塞的症状。

（问题解答）

手术后就出现脉络膜前动脉或颈内动脉顶端穿支闭塞引起的症状，对于手术者来说，决定是否再开颅处理是非常痛苦的。关于这一点，Sundt报道脉络膜前动脉闭塞2小时后再开通、大的丘脑穿通动脉闭塞4小时后再开通的病例，均在12小时后症状消失。

朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人

职称：副主任医师

方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治

任职：

医院神经外科血管病组组长

中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员

江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长

中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员

国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员

《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委

成绩：

自年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。