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概述颈内动脉分叉部动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的2.9%～6.2%，其瘤顶可指向下述3个方向：①向上，伸入额叶的眶面或嗅束的基部；②向后，伸入前穿质、终板池的外侧部分或外侧裂池；③向下，伸入颈动脉池或脚间池。颈内动脉分叉部动脉瘤的特点是与一些重要的穿动脉相邻，这些动脉有：①Heubner回返动脉；②从A1段发出的内侧豆纹动脉；③从M1发出的外侧豆纹动脉；④从颈内动脉分叉部发出的穿动脉；⑤从颈内动脉和后交通动脉发出的丘脑前穿动脉；⑥脉络膜前动脉及其分支。其中从颈内动脉分叉部发出的穿动脉常紧靠动脉瘤壁（图4.4.2.3-1，4.4.2.3-2），颈内动脉分叉部动脉瘤影像学表现见图4.4.2.3-3，4.4.2.3-4。图4.4.2.3-1后交通动脉，脉络膜前动脉和豆纹动脉1前床突2.小脑幕游离缘3.中脑4.脑桥5.视神经6.动眼神经7.滑车神经8.颈内动脉9.大脑中动脉10.脉络膜前动脉11.豆纹动脉12.大脑前动脉13.后交通动脉14.大脑后动脉15.后动脉交通中央支16.小脑上动脉17.丘脑膝状体动脉18.脉络膜后外侧动脉图4.4.2.3-2颈内动脉分叉部动脉瘤与邻近动脉的关系（箭头指从不同角度显示）1.大脑前动脉2.Heubner动脉3.动脉瘤4.颈内动脉5.后交通动脉6.脉络膜前动脉7.大脑中动脉8.豆纹动脉图4.4.2.3-3图4.4.2.3-4左颈内动脉动脉瘤A:平扫：鞍上池左侧及鞍旁类圆形，边界清楚高密度肿块B:增强坚持：病变均一明显变化，边缘更为锐利C.D左颈动脉造影：左颈内动脉床突上段动脉瘤适应症颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术适用于：1.已破裂或未破裂的颈内动脉分叉部动脉瘤，病情及身体状况能耐受开颅手术者。2.动脉瘤破裂后有一威胁生命的颅内血肿者。禁忌症1.动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（Ⅴ级）者。2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。术前准备1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。麻醉和体位采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。病人取仰卧位，头偏向对侧约45°，并稍下垂20°，使颧突部处于最高点，以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶，减轻牵拉的力量，便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架，将头维持于此位置。手术步骤1手术入路翼点入路（图4.4.2.3-5，4.4.2.3-6）。图4.4.2.3-51.额突2.颞上线3.翼点4.头皮切开口5.骨瓣6.硬脑膜切开图4.4.2.3-61.硬脑膜2.颞叶3.额叶4.外侧裂2显露动脉瘤由于动脉瘤位置偏后，故须更广泛地分开外侧裂，尤其当颈内动脉段较长时，需更多地牵开额叶以显露颈内动脉分叉部。充分打开颈动脉池、视交叉池和终板池，循颈内动脉向后分离，显露到颈内动脉分叉部。Yasargil认为充分敞开终板池有三个理由：①抬起额叶时可能牵拉跨过大脑前动脉的蛛网膜索带，以致阻断其血流，并可将牵拉力传达到动脉瘤；②在夹闭动脉瘤之前必须辨明Heubner回返动脉和一些穿动脉；③手术中为了充分显露并夹闭动脉瘤，有时需要考虑牺牲一侧大脑前动脉A1段，只有充分敞开终板池才可看清两侧大脑前动脉A1段的大小，以及通过前交通动脉的侧支循环是否充足，以便作出决策。Heubner回返动脉在前交通动脉区发出，在大脑前动脉的后面走向外侧，可位于动脉瘤之上或隐于其下，在A1段和M1段有多条穿动脉发出，在夹闭瘤颈之前必须将其与瘤颈分开。 颈内动脉分叉部动脉瘤有时部分或完全地埋入额叶眶面的脑实质内，须切开软脑膜，吸除部分脑组织才能显露出动脉瘤。在此种情况下抬起和牵拉额叶务必十分轻柔，避免撕破动脉瘤。 3.夹闭动脉瘤分出瘤颈后选择适合的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹最好与A1和M1段平行，在确认未包括重要穿动脉时缓缓夹闭。（图4.4.2.3-7A～G）。 图4.4.2.3-7术中注意要点1.充分敞开脑底诸池。2.牵拉额叶要轻柔。3.保护穿动脉。术后处理1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3-H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。并发症1.脑梗死。损伤穿动脉引起。2.瘤颈夹闭不全或瘤夹滑脱引起再出血。遇此情况可认为手术失败，需在适当时机再次手术。3.颅内血肿。发生率约为0.9%，CT很易诊断，需再次手术加以清除。4.其他。有感染、癫痫、脑积水等，采取相应措施处理。来源:天使汇APP整理自医学百科 快来领取“小天使”！！忘记登录密码？视频下载有麻烦？天使汇助手来帮您！1.搜索添加微号“tianshihuizhushou”2.长按↓↓↓转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbyyy/10813.html |
