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一、患者信息及影像 患者：女性，26岁 主诉：发现右颈部肿物2年。 现病史：缘于入院前2年余无意中发现右颈前有一肿物，约“蚕豆”大小，颈前皮肤无发红、破溃，无疼痛，无寒战、发热，无咳嗽、咯血，无呼吸及吞咽困难,无声音嘶哑,无呛食，无多食易饥、心悸气急,无伴烦躁易怒。未重视，未就诊。2年来自觉颈前肿物渐增大，现约鸡蛋大小。自发病来，精神尚可，睡眠、食欲一般,大小便正常，体重无明显改变。 既往史：平素体健。 实验室检查：无特殊。 超声：颈部彩超示：“右侧颈部实质性占位（性质待定）” CT/MRI扫描：颈部MR检查：应用Siemens3.0T超导型MR机器。患者采取仰卧位，扫描范围颅底-颈根部，TSE：FS-T2WI序列横断位:TRms，TE76ms，层厚5mm，FS-T2WI序列冠状位：TRms，TE88ms，层厚4mm，T1WI序列横断位：TRms，TE14ms，层厚5mm，矢状位：TRms，TE14ms，层厚4mm。 查体：无 二、病例问答挑战 问题一医看 答案解读：A 解析：该病灶位于右侧颈部，呈实质，未见囊性成份，境界清楚，除周围多发条索状低信号影外内部信号基本均匀，T1WI相对肌肉呈稍高信号，T2WI呈明显高信号，故正确答案为A 问题二该病例在平扫MR图像基础上，下列哪项检查和技术更能提供定性诊断信息（单选） ACT增强检查 BMR动态增强检查 C超声检查 DX线检查 E核素显像 答案解读：B 解析：MR具有良好的软组织分辨率，增强扫描能反应病灶的血供情况，而动态增强更能进一步帮助判断病灶的血供特点，对于病灶的定性诊断能提供更多的有价值的信息，故选择B。 问题三根据所提供及病史及MR资料，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选） A淋巴瘤 B淋巴结转移癌 C颈动脉体瘤 DCastleman病 E神经源性肿瘤 答案解读：D 问题四如该病例病理结果为Castleman病，它可能的病例类型是： A透明血管型 B浆细胞型 C混合型 D其他 答案解读：A 解析：Castleman病病理学分为3型：透明血管型(hyalinevasculartype，HV)、浆细胞型(plasmacelltype，PC)和混合型(mixedtype，MIX)。HV型可见3种表现，即孤立的肿块、主导型肿块伴周围子灶和非主导型多个肿块，本例呈主导型肿块伴周围子灶。HV型强化明显，且均在较早的动脉期明显强化，病灶内及周边均见点条状的滋养动脉。增强在动脉早期强化最明显，中心少许斑点状不强化区，逐渐充填，最终肿块呈均匀中等强化。PC型及MIX型表现为为颈部多个间隙的淋巴结广泛肿大，可伴或不伴有纵膈、肺门、腋窝淋巴结肿大；PC型较早的动脉期强化不明显，在动脉晚期及静脉期呈中等强化，病灶内无滋养血管显示，因此本例为透明血管型。 术中所见：探查：右颈3、4区淋巴结肿大，最大约7*4cm，质中、界清，移动度尚可，双甲状腺未及肿物，向外拉开胸锁乳突肌。保留肩胛舌骨肌，暴露迷走神经、颈总动脉、颈内静脉，沿肿瘤包膜完整切除。 病理：（右颈肿物）淋巴组织反应性增生，以淋巴滤泡增生为主，可见血管玻璃样变及血管植入滤泡现象，考虑Castleman病，透明血管型。 免疫组化瘤细胞：白细胞分化抗原3T细胞阳性,白细胞分化抗原20B细胞阳性,白细胞分化抗原21滤泡树突网阳性,白细胞分化抗原浆细胞阳性,白细胞分化抗原34血管阳性,bcl-2蛋白阳性,白细胞分化抗原30散在阳性,白细胞分化抗原45阳性,增殖指数67约10%阳性。 诊断：右侧颈部Castleman病，透明血管型 三、诊断分析思路 本病例影像学表现提示的诊断线索MR平扫图像提示表现右颈动脉鞘区实性软组织肿块，沿颈部间隙生长，病灶边界清晰锐利；肿块信号较均匀，与肌肉相比，T1WI为均匀稍高信号，T2WI为均匀高信号，病灶可见多发迂曲走形低信号影，增强扫描肿块呈明显均匀强化，增强扫描时间信号曲线呈速升缓降型，周围迂曲血管呈流空信号，病灶周围颈动脉鞘区另见成串淋巴结影。 本病例的读片思路（１）发现病变定位与认征：该病例病灶明显，容易发现，主要是要分析两个方面:一是判断病变的起源，二是分析病灶与其邻近组织的关系。 （２）定性诊断：本病例MR上特点为实性软组织肿块，境界清楚，信号均匀，与周围组织间界线清楚，无侵犯，均为良性病变的表现，提示良性可能，再结合其明显均匀强化，时间信号曲线为速升缓降型的特点，要考虑到本病的诊断。 四、诊断与鉴别诊断 诊断要点本病例特点为年轻女性，右颈部渐大性肿物，病程2年。右侧颈动脉鞘区富血供实性软组织肿块影，肿块边界清楚，信号均匀，周围可见多发流空血管影，另见成串淋巴结，应考虑Castleman病可能。Castleman病多见于纵隔，颈部少见，但根据其典型表现仍可诊断。Castleman病病理学分为3型：透明血管型(hyalinevasculartype，HV)、浆细胞型(plasmacelltype，PC)和混合型(mixedtype，MIX)。HV型可见3种表现，即孤立的肿块、主导型肿块伴周围子灶和非主导型多个肿块，本例呈主导型肿块伴周围子灶。HV型强化明显，且均在较早的动脉期明显强化，病灶内及周边均见点条状的滋养动脉。增强在动脉早期强化最明显，中心少许斑点状不强化区，逐渐充填，最终肿块呈均匀中等强化。PC型及MIX型表现为为颈部多个间隙的淋巴结广泛肿大，可伴或不伴有纵膈、肺门、腋窝淋巴结肿大；PC型较早的动脉期强化不明显，在动脉晚期及静脉期呈中等强化，病灶内无滋养血管显示，因此本例为透明血管型。 鉴别诊断（1）淋巴瘤：颈部淋巴瘤最常见者为继发于头颈部其他器官淋巴瘤，也可原发于颈部淋巴结，或为全身病变的一部分。其典型表现为双侧、多发、密度/信号均匀的肿大淋巴结，坏死较少，多无钙化，可融合成团可侵犯颈部任何区域淋巴结，颈后三角及浅表淋巴结受侵更多见于恶性淋巴瘤。强化方式：常见均匀轻中度强化。 （2）淋巴结转移癌：该部位的淋巴结转移多见于老年男性，上呼吸道、消化道鳞癌淋巴结转移多见，颈部淋巴结肿大，质硬、无痛、多发、固定等；病灶内部易出现液化、坏死、边缘不规则强化伴中央坏死区。 （3）颈动脉体瘤：颈动脉体瘤病灶位置通常固定，位于颈总动脉分叉处；常包绕颈动脉强化，造成颈内外动脉分离移位，肿瘤血供丰富，可显示胡椒盐征，因而需与Castleman透明血管型鉴别。 4）颈部外周神经源性肿瘤：颈部外周神经源性肿瘤可分为神经纤维瘤和神经鞘瘤(多见)；神经鞘瘤病理上主要有两种成分AntoniA区和AntoniB区，肿瘤内二者的构成比多寡不一，形成MRI信号的差别；增强扫描囊变部分不强化，实质部分呈轻、中度强化。 病例供稿：福建医院放射科陈潭辉 专家点评本病例特点为右侧颈动脉鞘II,III,IV区可见多发增大的淋巴结，以IV区为主，IV区病变表现为富血供实性软组织肿块影，肿块边界清楚，信号均匀，周围可见多发流空血管影。病变边界清楚，对邻近颈动脉压迫移位。符合该例病变所有上述表现的应考虑Castleman病可能。透明血管型Castleman病可见3种表现，即孤立的肿块、主导型肿块伴周围子灶和非主导型多个肿块，本例呈主导型肿块伴周围子灶。强化明显，且均在较早的动脉期明显强化，病灶内及周边均见点条状的滋养动脉，动态曲线呈速升缓降型。颈部多发淋巴结增大见于淋巴瘤和转移瘤。淋巴瘤常表现为多组淋巴结增大，信号均匀，包绕血管但不侵犯，表现为血管漂浮征。内部坏死少见，强化轻度到中度。淋巴结转移根据病理类型，常见于鳞癌或者乳头状癌，二者均可以出现坏死，而且侵犯邻近血管。二者不同的地方在于乳头状癌转移淋巴结可以出现微钙化，与原发病灶一致。病变内部出现多发流空的血管影常见于颈动脉体瘤，但是该病变位于颈动脉分叉处，常使颈内外动脉分叉扩大，下颈部的颈动脉体瘤几乎不见。 点评专家：医院放射科夏爽教授 医看 参考文献： 1.刘玲，杨群培，等.颈部Castleman病影像表现及病理对照[J].中华放射学杂志，,44:- 2.王仁贵，那佳，宾怀有，等．局限性Castleman病特征性钙化的CT和病理学对照[J].中华放射学杂志，，36：-． 3.王仁贵，宾怀有，等.胸部Castleman病的X线和CT表现与病理对照[J].临床放射学杂志，，21:-. 4.沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学－耳鼻咽喉头颈外科卷.北京：人民卫生出版社，：-. 长按图片，识别北京治白癜风最好的医院是哪家中科白癜风暖心公益活动
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