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前言 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，年全球的发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤第四位。年我国的年发病人数为9.89万，年死亡人数为3.05万。手术、放疗和化疗是宫颈癌的三大治疗手段，其中，放疗应用最广泛，适合所有分期。 根据美国国家综合癌症网络（NCCN）（版）指南，对于国际妇产科联盟（FIGO）（版）分期为ⅠB3、ⅡA2和ⅡB及以上的局部进展期宫颈癌，以同步放化疗作为首选治疗；对于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1的早期宫颈癌，根治性放疗或同步放化疗也能获得与手术相似的疗效。由此可见，放疗在宫颈癌治疗中的地位举足轻重，经过多年探索已取得较好的疗效，尤其随着调强放疗技术和三维后装的应用，患者生存期和生存质量得到较大改善。 CMT肿瘤小编 医院张福泉教授基于美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会，对妇科肿瘤中宫颈癌放疗进展进行盘点。 调强放疗（IMRT）技术应用广泛 目前，IMRT技术广泛应用于临床。与传统放疗（CRT）技术相比，IMRT技术可以减轻患者放疗的急性和慢性毒副反应，但其疗效获益尚不明确。 RTOG是一项Ⅲ期随机对照研究，纳入了～年例宫颈癌或子宫内膜癌患者，随机分为IMRT组和CRT组，结果显示，中位随访时间37.8个月，与CRT技术相比，IMRT技术可以明显减轻患者报告的急性肠道毒副反应（放疗5周时）、急性泌尿系毒副反应（放疗5周时）、部分慢性肠道毒副反应（放疗后1年）和慢性泌尿系毒副反应（放疗后3年）。而两组的生存结果无显著差异。 该研究是首个比较盆腔IMRT技术和CRT技术的急性和慢性毒副反应的随机临床试验，明确了IMRT技术可以降低妇科肿瘤患者放疗的早期和晚期毒副反应，并对危及器官的剂量限制参数提供了新的参考。但其疗效是否优于CRT技术仍有争议，仍需长期随访和更多随机临床试验进一步验证。 核磁引导自适应近距离治疗作用关键 MRI图像的软组织分辨率高，在肿瘤的初始评估、疗效监测和指导近距离治疗计划中起关键作用。 （ASTRO）年会报道了基于EMBRACE研究数据，对接受体外照射±顺铂化疗和核磁引导自适应近距离治疗后的局部进展期宫颈癌患者，建立总生存率的列线图预测模型。该研究纳入了12个医疗中心共例患者临床资料，中位随访56个月，基于既往临床结果和经验对13个预测因素进行分析。单因素分析显示，年龄、血红蛋白、FIGO分期、肿瘤大小、宫体受累、淋巴结转移、同步化疗、总治疗时间、高危临床靶区（CTVHR）的体积、90%CTVHR体积的剂量等10个因素有统计学意义。多因素分析显示，FIGO分期、淋巴结转移、同步化疗、CTVHR的体积等4个因素有统计学意义。最终，将年龄、FIGO分期、宫体受累、淋巴结转移、同步化疗、总治疗时间、CTVHR的体积等7个因素纳入列线图预测模型。 该预测模型具有良好的校正效果和实用判别能力。肿瘤对放化疗的反应（首次近距离治疗时CTVHR的体积）被列为新的预后因素，强调了近距离治疗前进行盆腔MRI检查的重要性。该预测模型有待EMBRACE研究进一步的成熟数据验证。 辅助化疗的作用存在争议 目前，同步放化疗（CCRT）作为局部进展期宫颈癌的首选治疗，辅助化疗（ACT）的作用仍有争议。 年ASTRO报道了一项来自中国的研究，初步探讨了局部进展期宫颈癌同步放化疗后辅助化疗的作用。该研究纳入了年6月～年6月4个医疗中心共例FIGO（版）分期为ⅠB2、ⅡA2和ⅣA的宫颈癌患者，随机分为CCRT+ACT组（82例）和CCRT组（79例）。结果显示，中位随访60.1个月，全组5年无进展生存（PFS）率和总生存（OS）率分别为68.32%和72.05%。CCRT+ACR组和CCRT组的5年PFS率分别为75.61%和60.76%(P=0.)，5年OS率分别为76.83%和67.09%(P=0.)。CCRT+ACT组和CCRT组在远处转移发生率上有显著差异(P=0.)，而在局部复发率上无显著差异(P=0.)。大部分的局部复发和远处转移发生在ⅢB-ⅣA期的CCRT组患者。CCRT+ACT组急性毒副反应发生率明显高于CCRT组，尤其是3-4级血液学反应和胃肠道反应(P=0.)。 该研究认为，局部进展期宫颈癌在以顺铂为基础的同步放化疗后进行辅助化疗，可以改善PFS，但不改善OS，远处转移减少，局部复发可能与治疗反应不好相关。辅助化疗毒副反应明显，但可以耐受。需要进一步研究，增加随访，特别是对ⅢB-ⅣA期患者。 基因预测模型的建立 淋巴管是宫颈癌最常见的转移途径。淋巴结转移是宫颈癌重要的预后因素之一，已经纳入新版FIGO分期系统。早期预测宫颈癌淋巴结转移对指导临床决策意义重大。 年ASTRO报道了一项研究，比较宫颈癌淋巴结阳性与阴性患者的肿瘤基因表达差异，建立宫颈癌淋巴结转移的基因预测模型。该研究获取了来自3个医疗中心的74例宫颈癌原发肿瘤活检病理标本，提取RNA并测序。74个样本按地理位置分为两组，训练组为来自斯坦福医院的患者(57例)，验证医院的患者（17例)。在训练队列中识别出差异表达的基因，并进行随机森林分类法训练，然后在试验队列中对模型进行验证。结果显示，淋巴结阴性和淋巴结阳性组标本共检测到22个基因差异在1.5倍或以上，根据随机森林分类法计算出不同淋巴结转移预测模型，其中，基于BIRC3、CDLG模型的ROC曲线AUC值最高达0.。 该研究提示，淋巴结转移的双基因预测模型小样本量验证的初步结果良好，但仍需大样本量的队列验证，基因检测有潜在的预测宫颈癌淋巴结转移作用。 生物标记物的预后研究 鳞状细胞癌抗原(SCCAg)检测广泛应用于宫颈鳞状细胞癌。既往研究报道，治疗前SCCAg升高与FIGO分期晚、大肿瘤、淋巴结转移、生存质量下降有关，也用于监测疾病复发。治疗后高SCCAg是治疗失败的潜在危险因素，与疾病复发和生存期差有关。 年ASTRO报道了医院的研究，探讨了宫颈癌同步放化疗后SCCAg对治疗失败的预测作用。该研究纳入了～医院共例FIGO（版）分期为ⅠB-ⅣA的宫颈癌患者。结果显示，治疗后SCCAg≥1.8ng/mL的3年OS率、无复发生存率、局部控制率和远处控制率更差。 该研究认为，宫颈癌同步放化疗后SCCAg水平可以预测患者的治疗失败和生存，治疗后SCCAg≥1.8ng/mL的患者治疗失败的风险更高，治疗后SCCAg未降至正常的患者，是否需要巩固治疗仍需进一步研究证实。 有研究报道，葡萄糖转运蛋白1（GLUT1）是与放射抵抗相关的不良预后因素，且可能通过代谢途径产生免疫逃逸。 年ASTRO报道了一项来自韩国的研究，比较GLUT1过表达对HPV阳性和阴性宫颈癌患者生存和肿瘤免疫微环境的影响差异。该研究纳入了例不同GLUT1mRNA表达水平的宫颈癌患者，根据不同GLUT1mRNA表达水平分为GLUT1低表达组（例）和高表达组（94例）。结果表明，GLUT1高表达与高龄、鳞癌类型、FIGO分期晚、盆腔淋巴结转移、子宫切除率低相关，HPV16阳性与肿瘤分级低相关，与其他因素无关。HPV16阳性宫颈癌患者中GLUT1高表达与预后不良相关，HPV16阴性患者中则无此相关性。HPV16阳性、GLUT1高表达宫颈癌患者出现明显免疫细胞减少。 该研究表明，GLUT1表达和HPV16亚型是宫颈癌患者的独立预后因素，HPV16阳性宫颈癌患者GLUT1介导的免疫调节可能是导致治疗失败的主要原因，需研究新型免疫调节制剂克服免疫逃逸和放射抵抗。 性生活和阴道功能的研究 性生活是夫妻生活的重要组成部分，优质的性生活对于维系和谐夫妻关系起到至关重要的作用。既往的研究报告，宫颈癌患者放化疗后轻-中度阴道并发症常见，多发生于治疗后2年内，主要是阴道狭窄，而严重阴道并发症少见。阴道狭窄发生的高危因素包括直肠阴道参考点剂量、体外照射剂量＞45Gy和肿瘤侵犯阴道等。 EMBRACE研究报告了局部进展期宫颈癌患者放化疗后的性生活与阴道功能情况。该研究是一项前瞻性、观察性、多中心研究，纳入了～年22个医疗中心共例患者临床资料，前瞻性评价了患者的性生活情况，包括治疗前基线、治疗后第1年每3个月、第2～3年每6个月、3年后每年1次。结果显示，中位随访36个月，例(41.5%)例患者报告无性生活，例(12.3%)患者报告偶尔有性生活，例(46.3%)患者报告性生活较频繁。治疗前，患者性活动时阴道干涩、阴道缩短、阴道紧缩和疼痛分别占7.1%、2.9%、4.8%和10.5%。随访期间，这些性功能问题分别上升至38.4%、36.4%、34.2%和33.5%。其中，55.6%的患者性生活满意度为“相当/非常高”。性活动时阴道缩短和阴道紧缩与性生活满意度明显相关。 该研究表明，有超过一半的患者在治疗后有性生活，约三分之一的患者存在性功能问题，近一半的患者性生活体验不佳，强调了减少阴道并发症和提供性康复计划的重要性。 结语 宫颈癌是影响全球女性健康的重要疾病，放疗在其治疗中起至关重要的作用。随着IMRT技术持续发展以及图像引导近距离治疗逐步普及，使宫颈癌治疗效果进一步提高、毒副反应不断降低。各种预后模型的建立以及对生物标记物预后作用的深入研究，能更早地预测疗效和预后，对指导临床决策意义重大。此外，患者的长期生存质量也得到更多的
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