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经乙状窦前到后颅窝入路：经迷路和经耳蜗入路 AlejandroRivas,HowardW.Francis乙状窦前入路到达后颅窝有很多的变异:迷路后入路、经壶部入路、经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路每一种变异都伴随着更多的颞骨切除，虽然增加了外科手术的自由度,但带来的代价是Ⅶ、Ⅷ颅神经的损伤几率增加。本节重点介绍经迷路、经耳蜗入路（经迷路后我将在第20节描述）。手术计划和体位处理桥小脑角病变时，最好在神经外科医师和神经耳科医师之间有互动，共同完成。每个医师在进行此入路的操作前，必须和患者讨论潜在的并发症、实际手术后能达到的目标。术前根据病变的位置、肿瘤体积、术前面神经功能状态和听力水平决定手术入路的暴露范围。可用听力包括纯音测听水平大于50dB,语言分辨率大于50%，或者两个都满足(50/50法则)。患者仰卧位,头部位于手术床末端,头向对侧旋转。患者用束带固定于手术床,可以在手术中安全地旋转。面神经监测的电极预先置于眼轮匝肌和口轮匝肌。在拟进行听力保留的病例,外耳道插入耳机给声，在顶部插入记录电极，同侧耳垂插入参考电极,其他部位插接地电极，以此记录听性脑干反应。术前使用激素和抗生素。打开硬膜前，给甘露醇(0.5~lg/kg)。图7-1:巨大听神经瘤的T1增强加权核磁共振成像，提示到达后颅窝的直线通道。图7-2：迷路后入路（RL）提供了经到达乙状窦和迷路之间的后颅窝乙状窦前硬膜的通道。经迷路入路（TL）通过牺牲迷路结构提供了更直接到达内听道（IAC）和桥小脑角的手术通道，无需牵拉小脑。骨质的磨除在硬膜外进行，避免骨末进入蛛网膜下腔，减少了术后相关头痛的发生率。经耳蜗（TC）入路将经迷路入路进一步向前扩展，牺牲整个内耳，通过移位面神经到达桥小脑角的前部、岩尖和脑干腹侧。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著 图7-3：经迷路/耳蜗入路患者的正确体位。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著 经迷路入路适应症这一入路的基本原理在于暴露后颅窝、度显露内听道的周径，同时牺牲任何残留的听力。适应证包括切除位于桥小脑角的病变，术前仅有无用听力的任何体积的病变（例如，前庭神经鞘瘤,脑膜瘤，表皮样囊肿、皮样囊肿）。禁忌症向前扩展到达桥前池的病变。 同侧慢性中耳炎（相对）。只有单侧听力。手术步骤图7-4：因为迷路后入路是经迷路入路的扩展，在确认面神经、外和后半规管、骨管化后颅窝和中颅窝硬膜方面，与经迷路入路步骤的相同（见手术操作20）。然后行迷路切除。从蓝线开始，由前向后打开外半规管。后半规管位于外侧半规管的后方且与之垂直。在解剖操作时必须注意面神经,因为面神经鼓室段与外半规管平行，面神经垂直段与后半规管平行。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-5：循后半规管管腔向上追朔,到达后半规管和上半规管结合部的总脚。上半规管前方开口于壶腹。在半规管弓的中心部辨认弓状动脉，继续向内解剖时可将此动脉电凝。不要打开上壶腹部,因为其是确认内听道（IAC）外上界有价值的标记。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-6：追溯总脚，直到打开前庭。进一步骨管化面神经，直到面神经的第二膝,扩大到达前庭的通道。球囊的球突位于前庭的前部，椭圆囊椭圆突位于前庭的后部。上半规管壶腹末端和后半规管壶腹末端为期望中的IAC的上界和下界。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-7：IAC解剖在中部开始,向后方总脚的方向。在上下各磨出骨槽，平行于可辨认的IAC硬膜的方向继续加深磨除。用金刚砂钻头磨除IAC周径的2/3。在硬膜外磨除位于下方的乙状窦之前的所有骨质。确认面神经内侧的颈静脉球，作为分离解剖迷路的下界。对于桥小脑角较大病变需要更宽敞的工作通道，这就要求完全磨除内听道(IAC)下方和上方的骨质，并自IAC口向前扩展磨除。中颅窝硬膜和岩上窦的骨质都要磨掉以利于显露。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-8：总脚近侧端的蛋壳样骨质用圆刀剥离。在IAC底部将其骨管化。在其分开前庭上神经和前庭下神经并进入前庭的部位辨认横嵴的位置。前庭上神经的上方,可辨认垂直嵴，其位于迷路段面神经的后部。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-9：打开硬膜瓣，打开硬膜之前用双极电凝止血。此入路提供了到达后颅窝的宽阔空间。轻轻牵拉小脑即可直视桥脑和延髓上端。V.三叉神经;VI.外展神经;Ⅶ.面神经;Ⅸ.舌咽神经;X.迷走神经;XI.副神经。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著经耳蜗入路适应症这一入路是经迷路入路的扩展，包括磨除外耳道的后壁和上壁，牺牲内耳结构和耳蜗。它也要求移位面神经，这样可能导致一定程度的术后面瘫。桥小脑角肿瘤向前扩展，无可用听力，例如广泛生长的前庭神经和耳蜗神经鞘瘤。广泛扩展的岩尖病变，伴有内耳受累，如岩尖胆脂瘤或面神经肿瘤。向脑干腹侧扩展生长的肿瘤。向后颅窝扩展生长的颞骨和斜坡肿瘤，例如脊索瘤和软骨肉瘤。禁忌症同侧慢性中耳炎（相对）。单耳听力（相对）。手术步骤经耳蜗入路是经迷路入路的扩展。采取同样的操作,包括广泛的乳突切除，切除覆盖于乙状窦上和后颅窝的骨质,辨认面神经的位置。在此处，外耳道的皮肤从骨性管腔壁上剥离，残端盲腔囊袋样缝合。磨除骨性外耳道的后壁和上壁，鼓膜和听小骨一并切除。行迷路切除术，如前所述将内听道（IAC）骨管化。图7.10：用金刚砂钻头，将从膝状神经节到颈乳孔的面神经骨管化。将耳蜗磨到中蜗轴部，前界到岩骨段颈内动脉的膝部和咽鼓管，面神经位于后上方，颈静脉球位于下方。面神经上的蛋壳样骨质及其与镫骨肌附着处用镰刀切除。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-11：轻轻牵拉中颅窝的硬膜，轻柔地磨除覆盖在迷路段面神经表面的骨质。用镰状刀片对此段面神经实行减压，在膝状神经节的远心端切断岩浅大神经。打开IAC的硬膜。切断耳蜗和前庭神经，行面神经移位。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-12：将残留的耳蜗磨除，直到岩尖和斜坡。显露覆于岩骨后面内听道口前部的硬膜，直到显露颈静脉球。必须在紧贴耳蜗前方和咽鼓管开口的下方确认颈内动脉的位置。同法显露岩上窦和中颅窝硬膜。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-13：前部会遇到增厚的硬膜,其为斜坡硬膜的后面，代表解剖分离的最深界。打开硬膜，即可直视后颅窝和岩斜区。V.三叉神经；VI.外展神经；Ⅶ.面神经；IX.舌咽神经；X?迷走神经；XI.副神经。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著图7-14：所有乙状窦前入路的关闭形式都相同，目标是防止脑脊液漏。咽鼓管用颞筋膜或颞肌填塞,随后用取自腹壁皮下的脂肪覆盖。颞筋膜和皮下组织不透水缝合，最后缝皮。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著经验分享当后颅窝骨板已经骨管化后,向后牵拉乙状窦可以有效和安全地完成此入路。 确认面神经垂直段的位置时勿伤面神经，外耳道的后壁必须磨的像锋利的刀片那样薄。 环形磨除面神经垂直段周围的骨质，包括颈乳孔周围骨质,减少移位面神经时的损伤。保留颈乳孔处面神经周围的软组织，包括二腹肌，这样在移位面神经时可以减少缺血相关的轻度面瘫。 在经耳蜗入路时，面神经移位后可用大块的明胶海绵覆盖面神经，可以在磨除残留耳蜗和岩尖时起到保护面神经的目的。 当去除覆盖在后颅窝和中颅窝硬膜上的骨质以显露硬膜时，用双极电凝自内向外电灼硬膜表面使其回缩,可以提供更大的操作界面。 打开硬膜后，首先应该开放侧池释放脑脊液减压,预防小脑疝岀，在大的肿瘤尤其要注意。 在经耳蜗入路中，要充分显露颈静脉球。如果突出的颈静脉球阻挡前方的通道,应该将其去皮质化，从其余的颈静脉球处剥离抬起，用骨蜡将其从工作视野中压缩推开。 不足和教训面神经紧贴前庭的外侧。必须小心谨慎，在打开前庭时要看到并保护之，避免损伤。 在经耳蜗入路中，膝状神经节周围的骨质要全部磨除，以避免面神经移位时的损伤。 当从面神经管内分离面神经时，环形磨除面神经周围的骨质十分必要，可以减轻牵拉损伤，如果锐性剪开面神经附着处的纤维条索可以进一步减轻面神经移位时的牵拉损伤。包括颈乳孔周围骨质,减少移位面神经时的损伤。 关闭时填塞脂肪，在骨窗处脂肪组织填塞要足够深，不要填塞颅腔内，以利于术前受到压迫的脑干复位。 补救措施小的乙状窦撕裂可用双极电凝电灼后封闭。中等程度的撕裂可用明胶海绵(Pfizer,Inc.,NY,NY)、止血纱布(Ethicon,Inc.,Cornelia,GA)或者AviteneFlourMCH(Davol,Inc.,asubsidiartofC.R.Bard,Inc.,Warwick,RI)覆盖在裂孔处，然后用湿的面片压迫，直到出血停止。大的撕裂可以填塞肌肉后缝合封闭。 可以通过用肌筋膜、肌肉填塞中耳和咽鼓管，以及用脂肪不透水填塞封闭乳突而防止脑脊液漏。 在有面神经损伤的病例，因为有神经束膜的暴露和水肿，必须要进行面神经的减压，神经束膜要打开。 参考文献——略注：本文选自《神经外科手术核心技术》一书。已获出版社及作者授权。 既往回顾翼点入路（额蝶颞）开颅术 颞下（硬膜内外）骨瓣开颅术 矢状窦旁入路 外伤性皮瓣：减压性半侧颅骨切除术 经鼻蝶入路处理蝶鞍及鞍上病变 扩大的乙状窦后骨瓣开颅术 幕下小脑上入路 经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路 识别上方转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbywh/9297.html |
