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白癜风治疗用什么方法好 http://m.39.net/pf/a_4633059.html 简要病史 女性，57岁，因“外伤致全身多处疼痛3日”于-07-13入院。既往体健。患者伤后存在右眼视物不清以及眼球活动受限。 入院查体：神志清，GCS15分，右侧瞳孔直径5mm，光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，右眼睑及眶周肿胀，右眼睑下垂。右眼球向上/向下/内收活动受限，外展运动可。 辅助检查：CT提示右额骨/右眶上/下壁多发骨折。 诊疗经过 入院后完善检查，医院眼科考虑患者存在右侧视神经及动眼神经压迫，于年7月19日行右眼眶骨折复位+视神经减压术，术中因有大量出血，具体出血量不详，当时予填塞压迫止血后结束手术。术后完善头颅CTA提示：右侧颈内动脉动脉瘤（图一）。 图一红色箭头所示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤考虑 进一步完善头颅DSA提示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，瘤体形态不规则，瘤腔内造影剂排空缓慢，局部血管腔狭窄，结合病史与影像学表现考虑医源性颈内动脉损伤导致的假性动脉瘤（不能完全排除外伤性动脉瘤可能）（图二）。 图二标准正侧位造影及3D重建，右侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤考虑，瘤内血流淤滞 根据患者典型的病史及影像学表现，诊断右侧颈内动脉床突段外伤性假性动脉瘤明确。术前与家属商讨治疗方案，可以考虑以下如下方案：1.清醒状态下行BOT试验，如通过BOT试验，可采取血管内闭塞右侧颈内动脉，然而该方案存在一定的术后即刻可远期的缺血风险，2.如无法通过BOT试验，可采取牺牲载瘤动脉+血管旁路移植术重建血运，该方法虽然可以重建颅内血流并确保动脉瘤术后不发生破裂出血，但创伤较大，手术方案相对最为复杂；3.血管内重建血流：可采用覆膜支架或血流导向装置。覆膜支架理论上是一种可行的方式，但该患者瘤颈靠近眼动脉，手术必然导致眼动脉闭塞，有术后失明的风险；同时覆膜支架在扭曲的血管内释放可能存在贴壁不良，导致内瘘而无法完全隔绝动脉瘤。血流导向装置理论上可以减少血液进入瘤体，促进瘤内血栓形成，同时保留重要的分支血管如眼动脉，最终支架内皮化后达到重建血管的目的，但血流导向装置植入后到完全内皮化需要一定的时间，理论上仍有术后出血的风险。更重要的是，血流导向装置并没有用于治疗外伤性假性动脉瘤的适应证。经反复与患者及家属沟通，并明确告知虽然血流导向装置可能是上述方案中最有可能达到保留血管及分支，同时又能隔绝动脉瘤的微创治疗方案，但实属超适应症使用该器械，患者及家属经商议后最终决定选择血流导向装置治疗。遂于年8月7日行右侧颈内动脉PED(Pipeline?EmbolizationDevice)植入栓塞动脉瘤。 手术过程 术中利用长鞘建立治疗通路，并将5FNavien中间导管引导至右侧颈内动脉海绵窦段，自右侧颈内动脉交通段释放一枚PED，术后即刻造影见瘤内血流显著减缓。 支架释放前后对比 术后随访 术后半年DSA随访，动脉瘤完全不显影，眼动脉通畅。 讨论： 医源性的颈内动脉损伤虽少见但具有很高的死亡率，通常继发于动脉穿刺置管、经鼻蝶内镜手术(EES)、颅底手术等。颈内动脉损伤后可导致血管撕裂出血、颈内动脉海绵窦瘘(CCF)、假性动脉瘤形成、动脉夹层等。在文献回顾中，需要进一步行血管内治疗的ICA损伤类型最常见的为假性动脉瘤形成，约占60%[1]。 当医源性颈内动脉损伤发生时，经过紧急止血后需要尽早行DSA明确有无活动性出血或假性动脉瘤、CCF形成。治疗医源性假性动脉瘤的方式包括载瘤动脉闭塞和血管重建。若选择闭塞治疗，在进行治疗之前需要进行球囊闭塞试验[2]。过去闭塞治疗被当作假性动脉瘤的一线治疗手段，但即使球囊闭塞试验正常，术后仍有约5%-22%的患者出现缺血性并发症。随着栓塞材料的进步，治疗的理念也在逐渐改变，能够保留、修复载瘤动脉的同时闭塞动脉瘤的治疗手段显然是更加符合人体正常生理结构和功能的方式。 覆膜支架是一种可用于假性动脉瘤的栓塞材料，可以有效地闭塞动脉瘤并保留载瘤动脉。Willis支架是一款专门为颅内血管设计的覆膜支架，它的应用使这种情况得到一定的改善。对于一些复杂、巨大的颅内颈内动脉动脉瘤，Willis支架治疗后动脉瘤的完全闭塞率可达到93.5%-96.1%[5,6]。但覆膜支架在扭曲的、直径较小的颅内血管中贴壁较困难，贴壁不良所造成的内瘘，既无法完全隔绝血流达到治疗目的，同时也为后续的治疗带来更大的难度[4]。覆膜支架使用的另一个风险在于重要分支血管的闭塞，比如眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉等。眼动脉的闭塞可能会导致视力障碍，虽然这种并发症只在10%的急性眼动脉闭塞患者中出现[7]。 PED是首个经过FDA认证的用于颅内的血流导向装置，能在闭塞动脉瘤的同时保留重要的分支血管。对于这种假性动脉瘤，FDs是极具前景的治疗方式，缺点在于不能即刻闭塞动脉瘤而是需要几周的时间，有动脉瘤再破裂等风险[8]。我们检索文献时发现，随着血流导向装置的出现，在文献报道中采用血流导向装置治疗假性动脉瘤的比例明显高于覆膜支架，并同样取得了良好的疗效，当然这可能是由于发表偏倚引起的。在不同文献报道中PED对假性动脉瘤的闭塞率差异较大，约72%-92%动脉瘤可达到完全闭塞[1,7]，目前使用PED的适应证仍限于颈内动脉末端分叉以前的巨大宽颈动脉瘤，但越来越多的PED超适应证使用报道让我们不能忽视这种材料仍有更广泛的开发空间。 结论 医源性颈内动脉损伤引起的假性动脉瘤是不容忽视的手术并发症，血流导向装置是目前唯一一种既能隔绝动脉瘤，同时又能重建血管并保留重要分支的微创治疗手段。尽管这种治疗方式的效果尚未得到大样本研究结果的确认，对于特定病例，血流导向装置可作为治疗颈内动脉假性动脉瘤的备选方案。 参考文献 1.GhorbaniM,GriessenauerCJ,ShojaeiH,WipplingerC,HejazianE.Endovascularreconstructionofiatrogenicinternalcarotidarteryinjuryfollowingendonasalsurgery:asystematicreview[publishedonlineaheadofprint,Aug29].NeurosurgRev.;10./s---z. 2.SharmaA,KumarS,DevarajanSLJ,AgarwalH.RarePost-TonsillectomyInternalCarotidArteryPseudoaneurysm:ManagementbyParentArteryOcclusionUsingDetachableBalloons.VascEndovascularSurg.;51(7):-.LiMH,LiYD,GaoBL,etal.Anewcoveredstentdesignedforintracranialvasculature:applicationinthemanagementofpseudoaneurysmsofthecranialinternalcarotidartery.AJNRAmJNeuroradiol.;28(8):-.doi:10./ajnr.A 4.LiMH,LiYD,TanHQ,LuoQY,ChengYS.Treatmentofdistalinternalcarotidarteryaneurysmwiththewilliscoveredstent:aprospectivepilotstudy.Radiology.;(2):-.doi:10./radiol.2090037 5.LiuLX,ZhangCW,LinS,etal.ApplicationoftheWillisCoveredStentintheTreatmentofOphthalmicArterySegmentAneurysms:ASingle-CenterExperience.WorldNeurosurg.;:e-e.doi:10./j.wneu..10. 6.PerriniP,CardiaA,FraserK,LanzinoG.Amicrosurgicalstudyoftheanatomyandcourseoftheophthalmicarteryanditspossiblydangerousanastomoses.JNeurosurg.;(1):-.doi:10./jns...1. 7.ChenSH,McCarthyDJ,SheinbergD,HanelR,SurS,JabbourPetal()Pipelineembolizationdeviceforthetreatmentofintracranialpseudoaneurysms.WorldNeurosurg:e86–e93.
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