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1 情况简介 被保险男，32岁，告知有肝炎病史，体检发现甲状腺结节，拟投保长青树重大疾病保险50万，提供年4月住院病历出院记录，诊断为急性黄疸型病毒性肝炎（非甲、非戊），出院谷丙转氨酶78U/L，总胆红素、直接胆红素偏高，B超肝脏未见异常，乙肝表面抗体、核心抗体、E抗体阳性。年1月21日复检肝功能各项指标均正常。年2月1日甲功检测T3、T4、TSH均正常，甲状腺B超示左侧叶中部可见一大小0.4*0.4cm低回声区，边界尚清，内部回声不均，双侧戏部未见明显肿大淋巴结，提示为甲状腺左侧叶实质病灶（TI-RADS4a类）。提供年11月体检资料，示左甲状腺结节，其余检查结果正常。 我们的问题是： 1、什么是甲状腺结节？ 2、引起甲腺结节的原因是什么？ 3、如何鉴别结节的良恶性？ 4、核保如何评点？2 核保分析 1、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。 2、引起甲腺结节的原因是什么？ 甲状腺结节可有多种病因引起。 l增生性结节性甲状腺肿 碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 l肿瘤性结节 甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 l囊肿 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。 l炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。 3、如何鉴别结节的良恶性？ 病史采集 预示着结节为恶性的风险增加因素包括：头颈部放射治疗史、多发性内分泌腺瘤病2型家族史、年龄小于14岁或大于70岁、男性。桥本甲状腺炎患者伴甲状腺结节甲状腺癌的风险也有一定程度的增高，据报道经病理证实的甲状腺癌在桥本和非桥本患者的发生率分别为45.7%和29%。患者缓慢进行性生长的结节(数周或数月)应警惕恶性的可能，如突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血。甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。 体格检查 预示着结节为恶性的风险增加因素包括：结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。 实验室检查 甲状腺功能及自身抗体的测定对甲状腺结节的评估有重要价值。甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素(TSH)水平相关，TSH受抑制的高功能结节恶性可能性小，随TSH水平升高(即使在正常范围内)，甲状腺癌患病率有一定程度的升高。 甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎，新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险，但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。 降钙素的测定对甲状腺髓样癌的诊断有重要价值，主要用于结节性甲状腺肿手术前或有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史的患者。 影像学检查 超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。也是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征主要包括：低回声结节、微小钙化、结节缺乏周边晕环、结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱等。如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病变的敏感性可提高到87%~93%。目前，影像报告中存在一些比较常见的偏差，核保在审核报告时，应结合以下常见偏差表现内容综合判断。 ①微钙化国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化； ②低回声和极低回声恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例； ③边缘毛刺微分叶甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见； ④形态不规则恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。 甲状腺结节细针穿刺活检 细胞学检查结果分为5类：第1类为不能诊断，指活检取材不当及滤泡细胞数量不足，难以判断者；第2类为良性病变；第3类为滤泡性损害；第4类为可疑恶性但不满足充分诊断标准；第5类为明确的恶性或阳性病变。 超声引导下芯针活检 采取的是组织学标本，诊断准确率高，优于甲状腺结节细针穿刺活检，是作为甲状腺结节的补充诊断手段。 事都能顺顺利利 3 核保处理 对于甲状腺结节的核保，主要是通过收集到的信息综合判断结节的良恶性发生的概率，核保人员最好能够获取甲状腺TI-RADS分级，该分级结果如下： 1类：正常甲状腺 2类：良性结节（0%恶性） 3类：可能良性结节（80%） 4类：可疑结节（5~80%恶性） -4a（恶性5~10%） -4b（恶性10~80%） 5类：很可能恶性结节（恶性80%） 6类：活检证实的恶性结节 彩超将TI-RADS分级如下： 0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。 1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。 2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。特点：无回声（囊性）为主，界清，回声可均匀或不均匀，内可伴点状高回声，可有血流。如：囊肿，海绵状结节，腺瘤囊性变等。 3级：可能良性，恶性肿瘤风险为2％，可能需要穿刺活检。 特点：边缘光整，实性为主，可伴有蛋壳样钙化或粗大钙化如：桥本甲状腺炎、腺瘤等。 4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断！ 4A特点：实性为主结节，形态规则或不规则，边界清或不清，无微钙化。如腺瘤、亚甲炎等。 4B特点：实性为主结节，边界不清，伴有微钙化。如：乳头状癌，滤泡状癌。 5级：提示癌的可能性最大，＜95% 特点：实性结节，形态不规则，边界不清，血流丰富，微钙化如：乳头状癌、髓样癌等。 6级：细胞学检出癌症。确诊为癌！ 如果判断为良性的可能性极大（分类为1、2类，分级为0-2级），则可以标准体承保；如果判断良性可能性较大，无法排除恶性或恶变的可能（3类、3级），则重大疾病险可对甲状腺恶性肿瘤责任除外进行承保，寿险可正常承保；如恶性可能性较大，或诊断为恶性（4类及以上，4-6级），则以拒保为宜。 如果未能提供TI-RADS分级，应通过以上方法进行判断，给出比较合理的承保条件。 本案被保人肝炎治疗后多次复查肝功正常，乙肝表面抗体、核心抗体、E抗体阳性，说明乙肝病毒感染后已清除，故对肝炎病史不做核保评点；甲状腺结节为低回声、单发均为不良表现，TI-RADS4a类,恶性概率较高，建议拒保。 马晓文赞赏 长按石家庄治白癜风最好的医院北京哪所医院治白癜风好
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