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腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是人体最常见的动脉扩张性疾病，既往开腹的动脉瘤切除加人工血管置换是最常见的外科手术治疗方法。年阿根廷医生Parodi首次通过植入一枚直管型的人工血管内支架治疗肾下AAA，开创了采用腔内修复治疗AAA的新纪元[1,2]。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaorticrepair，EVAR）的概念是在瘤体内植入带膜的人工血管内支架（stent-graft，SG），支架固定在瘤体两端正常的血管处（近远端瘤颈处），这样血流即从支架内通过而不再进入瘤体内，瘤腔内逐渐血栓形成而达到治疗的目的[2]。 EVAR的必要前提条件是瘤体两端有良好的瘤颈，即近远端锚定区。从解剖和血流动力学的角度来看，远端锚定区有更多的向远端延伸的空间，血流逆向冲击引起Ⅰb型内漏的可能性较小；而近端锚定区由于肾动脉保留的重要性和血流正向冲击容易引起Ⅰa型内漏，因此在EVAR治疗中起着最为重要的作用[3]。传统上EVAR治疗中对近端锚定区即近端瘤颈的要求是：（1）长度不小于2cm（近年来新型SG将长度放宽至1.5cm）；（2）瘤颈的角度不大于60度（主要指瘤颈和瘤体之间角度，关于瘤颈角度定义具体见下文）；（3）瘤颈没有明显的钙化和附壁血栓；（4）瘤颈形态规则，瘤颈两侧边缘平行。复杂瘤颈的定义：（1）短瘤颈：瘤颈长度15mm；（2）瘤颈角度≥60°（近肾动脉主动脉和瘤体长轴之间的角度）；（3）明显的附壁血栓或者钙化（覆盖超过50％的近端瘤颈周径）；（4）各种瘤颈形态不规则[4,5]。 一、短瘤颈 瘤颈的长度是保证腔内修复效果最重要的因素，如果采用改进后的新型SG系统，理论上在瘤颈长度足够的情况下，其他的影响因素包括瘤颈角度大、形态不规则和存在附壁血栓及钙化的情况都能得到克服[4]。历史上各个厂家的使用说明书（instructionforusers，IFU）建议近端瘤颈长度需要大于2cm，而近年来上市的Endurant（Medtronic公司，美国）系统、Anaconda（Vascutec公司，美国）系统和C3（Gore公司，美国）等系统IFU对瘤颈的要求已改进到不短于1.5cm。Endurant系统具有肾上金属裸支架与主动倒钩固定系统，目前也有不少中心将其应用到瘤颈长度仅大于10mm的AAA中并取得了较好的结果[6]。Matsagkas等[7]对比了Endurant应用在短瘤颈组（瘤颈长度10mm，平均6.1mm）和长瘤颈组AAA中的临床效果，两组技术成功率均为%，短瘤颈组应用的cuff相对较多同时瘤颈角度较小，其余围手术期死亡率、并发症发生率在两组间没有差异。平均随访时间24个月，两组间均未发现Ⅰ型内漏，两组在再次干预、瘤体相关死亡率等方面无明显差异。这项研究表明，Endurant应用在瘤颈扭曲不明显的患者中即使瘤颈长度小于10mm时仍能取得较为满意的临床结果。OvationSG（Trivascular公司，美国）是一种新型设计的肾上主动固定、肾下带有2个可充盈环用以密封的新型支架系统，它的IFU在瘤颈角度小于45度时可以放宽到不短于7mm。它的一项多中心的临床研究中共纳入了例患者，其中25例患者的瘤颈小于10mm。手术的即时成功率在两组患者中均为%，围手术期相关的死亡率和全因死亡率为0.6％和2.5%，均与瘤颈长度无关。1年随访时未发现Ⅰ型、Ⅲ型内漏及支架移位，导致再次干预的主要原因是Ⅱ型内漏[8]。 针对短瘤颈的AAA的其他方法包括应用Snorkel技术、应用开窗型支架和外科医生改良支架[9,10,11]。Snorkel技术是将烟囱技术应用到AAA中，通过肱动脉途径将导丝预置到肾动脉内，待SG主体释放后在肾动脉内植入一枚分支支架，这样由于无需担心SG会覆盖肾动脉开口而可以锚定在更为近端的位置上，相当于延伸了瘤颈长度，从而达到了较好的治疗结果[12]。Wilson等[12]对例采用Snorkel技术的EVAR手术结果进行了分析，7.4%（13例）的患者术中出现I型内漏，在第一次CT随访时I型内漏的发生率为10.2%（18例），其中5例患者因内漏量较大需要进一步干预，其余13例患者内漏量较小继续随访，在随访终点时仍有2例存在持续内漏。Usai等[13]的一项录入了例患者的Meta分析显示：总的分支动脉支架闭塞的发生率为4.5%（15例），其中肾动脉12例，肠系膜上动脉3例，出现闭塞的平均时间是3.5个月；15例中3例患者出现症状：1例为肠道缺血，1例为肾功能衰竭，1例为恶性高血压。这些数据表明，Snorkel技术在处理短瘤颈AAA是一种疗效尚可，内漏率和分支动脉闭塞发生率都在可接受范围内的一种方法。 图1 AAA形态和需要测量的参数：AAA包括瘤颈、瘤体和远端瘤颈（髂动脉）三个重要部位（图A）；AAA需要测量的参数：瘤颈直径、瘤颈长度、瘤体直径、远端瘤颈（髂动脉直径和长度）等（图B） 开窗型SG是在支架主体近端带有开槽和开窗用以保留内脏动脉的开口，适合于近端瘤颈长度在4mm和15mm之间的AAA[14]。在治疗短瘤颈AAA时，开窗SG一般带有两个用于保留肾动脉血流的小开窗，而近端的开槽用于保留肠系膜上动脉血流。可以选用球扩式裸支架或者球扩式覆膜支架通过SG开窗处植入至肾动脉，分支支架近端再用较大直径球囊扩张呈火焰状进行固定。Oderich等[14]报道了一项多中心采用Cook定制开窗SG治疗近肾动脉AAA的临床试验结果：14个中心总共录入67例近肾动脉AAA患者，采用球扩式支架进行肾动脉的固定，随访时间为3~65个月。支内脏血管采用开窗进行保留，51支内脏血管采用马蹄形开槽保留。总的技术成功率为%，30天内死亡率为1.5%（1例患者），随访期间内没有动脉瘤破裂和中转开腹；3%（2例）患者因动脉瘤向近端发展出现支架的移位（10mm），但没有出现内漏。肾动脉支架闭塞的发生率为3%（4枚），肾动脉狭窄发生率为9%（12枚），3例患者出现Ⅱ型内漏，1例患者发生Ⅰ型内漏。至随访结束时肾动脉的初期通畅率为88%，二次通畅率为97%，肾功能恶化的发生率为7%。总的来说，应用开窗SG治疗近肾动脉AAA的效果是满意的，随访期间具有较高的内脏血管通畅率（大部分文献报道长期通畅率在95％左右）和较低的内漏发生率。 外科医生改良支架是在特殊病情需要时对现有商品化支架的一种改良。常用的方式是在腹主SG的近端根据肾动脉的位置开窗[11]。开窗支架之前需要确定的主要参数是肾动脉中心点与支架近端带膜部分边缘的距离、时钟向位置和肾动脉的直径。为了达到精确定位的要求，要在术前采用TeraRecon或者3-Menso等软件进行多平面重建后测量。手术开始后，在无菌操作台上释放SG近端部分，采用无菌标记笔标记肾动脉中心点位置，眼科手术剪或者电灼刀切开人工血管膜。为了保持支架的完整性和结构强度，通常在开窗处采用5-0Prolene缝合一圈；为便于术中定位，可采用Snare的环形圈或者利用0.英寸（1英寸＝0.m）导丝（Spartcore，Abbott，美国）的近端高显影节段作为标记。外科医生改良支架是一种在开窗支架无法获得情况下不得已而为之的方法，其远期效果有待验证，笔者对此持有谨慎支持态度。 处理短瘤颈AAA的另一种手段是逆向分支技术。逆向分支技术通常在髂支上缝合一段6mm直径的ePTFE人工血管或者Viabahn支架。手术当中当该髂支完全释放后，从同侧股动脉将导丝通过人工血管或者Viabahn之间内选择到需要保留的肾动脉，再桥接一枚Viabahn支架到肾动脉，完成肾动脉血供的保留。这样SG主体就可以跨越肾动脉开口向近端释放，以达到充分近端锚定的目的。逆向分支技术特别适合于两侧肾动脉口距离较远的AAA，SG带膜部分可以在高位肾动脉下缘释放，低位肾动脉通过逆向分支技术保留。国内郭伟教授有数例采用逆向分支技术保留肾动脉的报导，短期随访结果显示效果良好，操作难度低于外科医生改良的开窗支架，但其远期效果尚有待随访证实[15]。 二、瘤颈角度大 AAA的瘤颈角度包括两个角度：一个是瘤颈近端主动脉和瘤颈之间的角度（α），另一个是瘤颈和瘤体之间的角度（β）。既往对瘤颈的角度取得是大值，因而在定义AAAEVAR的适应证之一是瘤颈角度α大于度、β大于度；近年来为了表述方便，取得是主动脉延长线和瘤颈的角度（α45度）和瘤体延长线和瘤颈的角度（β60度）（图2）。瘤颈的角度是影响AAA腔内治疗效果的第二位重要因素。瘤颈角度大会存在SG回直趋势和瘤颈保持原来角度趋势之间的作用力，导致SG近端与瘤颈之间贴壁不良，从而容易出现I型内漏，影响腔内修复治疗效果。理论上，在近端锚定区足够长的情况，瘤颈角度的影响能够被抵消而可以忽略不计；但是在瘤颈长度本身就有限的情况下，瘤颈角度的影响就会变得非常突出。解决瘤颈角度大的方法之一是采用柔顺性较好的SG，最好同时带有近端裸支架，以提高SG贴壁的程度，在现有的商品化SG中，Endurant是一种较好的选择。Oliveira等[16]比较了瘤颈扭曲组和对照组采用Endurant进行AAA治疗的临床研究，中期随访结果显示，两组在瘤体破裂、IA型内漏、瘤颈扭曲相关的不良事件和再次干预等方面没有显著性差异，并且扭曲组患者瘤颈角度得到了更好的重构。 图2 瘤颈角度测量：测量两个角度：一是瘤颈近端主动脉和瘤颈之间的角度（α），另一个是瘤颈和瘤体之间的角度（β）；既往对瘤颈的角度取的这两个夹角的实际值，要求瘤颈角度α大于度、β大于度（图A），为了表述方便，目前测量的是主动脉延长线和瘤颈的角度（α45度）和瘤体延长线和瘤颈的角度（β60度）（图B） 在操作时，建议采用相对柔顺的Amplatz导丝（BostonScientific公司，美国）而不是Lunderquist导丝（Cook公司，美国）。因为Lunderquist硬度大，会将瘤颈拉直，显著改变瘤颈附近动脉原来的形态。如果通过其导入SG主体，释放是在瘤颈形态"失真"的情况下进行的。一旦导丝撤出，瘤颈恢复到原来角度的趋势和力量变得非常明显，而支架则有保持伸直的趋势，导致SG近端和瘤颈贴壁不良，引起I型内漏。Amplatz导丝相对柔顺，又有足够的强度保证SG主体能够导入。此时的定位和释放是在接近瘤颈原来角度的情况下完成的，导丝撤出后的影响相对较小。解决瘤颈扭曲不利影响的另一种思路是通过腔内方法纠正瘤颈角度。这种方法是在SG主体释放后和Lunderquist导丝尚未撤出时在瘤颈部植入一枚硬度较大的裸支架，这样在导丝撤出后瘤颈仍能保持直立的形态，常用的是Palmaz支架。Farley等[17]报道一组18例患者植入Palmaz支架纠正瘤颈扭曲，其中1例是预防性，17例是补救性的，16例患者的I型内漏在植入Palmaz支架后消失，在平均为天的随访时间内，没有出现I型内漏的复发。 三、瘤颈附壁血栓或者钙化 瘤体附壁血栓对腔内修复的不利影响之一是导致近端瘤颈直径测量出现误差。Tournoij等[18]的研究显示约有超过60％的AAA瘤颈处存在钙化，常见于后壁和瘤颈两侧；超过50％的患者瘤颈处存在附壁血栓，多见的部位是瘤颈后壁。目前大多数商品化SG的IFU推荐在术前根据CT横断面测量外膜-外膜的距离作为瘤颈的直径，这时瘤体附壁血栓对测量准确性的影响较小。Excluder支架（Gore公司，美国）IFU则建议采用测量内膜到内膜的距离，在附壁血栓存在的情况下难以区分原来内膜的位置，容易引起测量误差。另一种情况是术前没有条件行CT扫描而不得已在术中数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）下进行测量，实际测量到的是血管的残余内径而不是真实内径，此时选择的支架尺寸实际偏小，容易产生近端I型内漏和支架移位等并发症。附壁血栓的第二个风险是血栓移位，特别是在支架近端采用Coda等球囊扩张改善贴附的过程中。血栓向近端移位时容易导致肾动脉栓塞，严重时可至主干堵塞，后果是灾难性的。此时的对策是避免将Coda球囊高于支架带膜部分（贴近肾动脉）扩张，而是将球囊的位置放置在略低的位置进行扩张（球囊近端低于支架近端带膜部分），同时采用相对较小的压力。瘤颈处的钙化也会影响测量的准确性，同时不规则的钙化容易造成支架和瘤颈之间贴壁不良，引起I型内漏。 四、瘤颈形态不规则 理想的瘤颈形态应该是两侧边缘平行的直管型。常见的瘤颈形态是瘤颈远端直径大于近端的锥形或者钟型，少见的形态不规则是瘤颈处呈球形或者倒锥形[19]。瘤颈形态的不规则实际上减少了瘤颈和SG之间的接触面积，也就是说缩短了真正起作用的瘤颈长度，容易引起I型内漏。在术前测量时，应考虑到瘤颈形态不规则对锚定区距离的缩短作用，如果此时仍以IFU对规则瘤颈长度的要求作为最短瘤颈长度的限制，就会明显增加I型内漏的发生率。无论何种形态的瘤颈不规则，基本的原则是以选择瘤颈最宽处测量的数据作为瘤颈的直径，这样才能保证腔内修复的治疗效果。锥形的瘤颈不仅引起I型内漏的几率大大增加，而且在随访期间容易出现支架远端移位，进一步影响腔内修复的效果。对于锥形的瘤颈，建议采用带有近端倒钩主动固定的支架，比如Endurant、Zenith和Excluder支架，主动固定可以大大减少远端移位的可能性。理论上，近端的裸支架可以进一步增加固定的力量同时减少瘤颈扭曲对固定的影响，实际临床中近端锚定的效果也和SG金属支架的构型、覆膜材料性质等参数相关。 近端瘤颈的解剖条件不良目前仍然是限制EVAR应用范围的主要原因。掌握AAA瘤颈解剖条件对临床效果的影响和相应的对策是提高EVAR治疗效果的关键因素。新型SG的不断研制和新技术的应用有助于进一步拓展EVAR的适应证和提高临床治疗效果。 参考文献 [1] ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD.Transfemoralintraluminalgraftimplantationforabdominalaorticaneurysms[J].AnnVascSurg，,5(6):-. [2] LimS,HalandrasPM,ParkT，etal.Out涓尰鐧界櫆椋?鍙傚湴鐩婅偩鍙ｆ湇娑?
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