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[关键词] 外科手术，微创性（SurgicalProcedures，MinimallyInvasive）；头颈部肿瘤（HeadandNeckNeoplasms）；超声刀（UltrasonicScalpel） 回顾外科学发展，直到19世纪末期，外科学才从医学中分离并成为一个独立学科。此后，麻醉药物的发现（年）、防腐和无菌观念形成（～年）和外科输血等关键技术突破等为现在外科体系的建立奠定了基础。目前外科发展史中，器械的不断进步同样做出了不可忽视的贡献，如电刀出现后，其集切割和止血功能于一体，极大的提高了外科效率。在最近30年中，由于微创外科手术异军突起，催生了许多新的手术器械，逐步形成新的外科理念科和体系。其中，不断发展完善的超声刀技术几乎是伴随着内镜为代表的微创外科一起成长，成为最有代表性的手术器械之一。 1 超声刀的基本结构、工作原理和基本使用要点 超声刀的种类很多，在头颈外科中以HarmonicFOCUS?超声刀应用最广。基本结构包括主机、手柄和刀头。主机负责输出不同模式和功率的电源，有脚踏开关或手动开关可以控制。手柄部分包括压电陶瓷、传感器、集聚束和包裹它们的外壳。刀头形态不一，依据不同组织功能需要，具有不同结构的刀头。常见HarmonicFOCUS?的刀头包括手控开关、组织垫和活动刀头等（图1）。 超声刀基本原理将外在电能转化手术创面的机械能，达到无电、低温、低烟雾的手术野，在无电及低温下实现组织切割和止血功能，达到微创的外科手术效果。当主机的电流通过手柄内的压电陶瓷时，将电能转化为机械能，H高速震动的刀头与组织接触，产生压力使血管封闭，同时组织氢键断裂，细胞中蛋白质变性，变性蛋白形成了粘滞凝固物，这样在低于63℃下同时完成实现切割和凝闭，可达到切割和止血效果。由于工作时工作面温度低，周围组织没有传统电流通过的侧向效应，组织损伤达到最小。 超声刀功能可以同时实现以下功能。①切割。主要是通过外科医师手部的操作，同时也借助机械超声波刀头的移动。②水汽化。活动刀头顶部的震动在瞬间产生的大面积压力会使软组织内部发生变化，引起细胞间和细胞内的水分在体表温度时就发生汽化，组织脱水后有利于切割。③止血。高速振动的刀头在低于63℃时会破坏第三氢键，从而造成蛋白质氢键的断裂及组织的凝固。组织凝固后，作用到血管壁上的压力会在封闭或切断血管时产生充分止血的效果。④凝闭。用力并使用超声能量一段时间（大概几秒钟）就能充分止血。在振动中产生的热量会导致蛋白质改变属性（大于63℃的情况下），从而产生凝闭。 超声刀操作的技术要领包括：测试时刀头应张开，不要闭合空踩，测试和使用时不要碰到金属；使用时把组织钳夹在刀头前2/3的部位，不要在血液中使用；使用每隔10～15min时，把刀头浸在水中踩脚档并轻轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞;清洗10mm刀芯时用软布轻擦，切忌用刷子刷洗，以免损伤硅胶环，影响功率；刀头用完后宜马上清洗，避免血块凝固，影响清洗效果。 在外科起始阶段，刀片是用来锐性解剖的最常用器械，此后单击电刀和双击电刀应用到临床后，极大提高了临床应用效率。伴随着内镜或腔镜技术成长起来的超声技术，其工作原理不同，组织切割效率和造成的组织创伤也不同。不少研究进行了单击电刀，双击电凝，超声刀的组织切割效率和局部损伤比较。总体结论一致，单击电刀损伤最大，主要是其侧向损伤大；双极电凝和激光损伤较小（图2，图3）。 2 超声刀在头颈部微创手术应用 近20年来，以内镜手术和显微手术为代表的头颈肿瘤微创外科取得了长足的进步。内镜下处理甲状腺、腮腺和下颌下腺等颈部病变时，超声刀优势明显。最主要表现在：解剖切除腺体时无需结扎止血，同时处理小于5mm血管，超声刀可以直接凝切，省去了在狭小腔隙的结扎缝合操作，大大缩短了手术时间；同时由于超声刀的侧向损伤小于1mm，局部温度一般不超过65℃，和电刀相比，减少了局部和周围的侧向损伤。总之，超声刀手术操作时不仅保证了术野清晰，简化了解剖止血操作步骤，减少对正常组织的损伤，符合微创外科的发展趋势。 3 腔镜或内镜辅助下微创手术 3.1 甲状腺或甲状旁腺手术。但是对于甲状腺或甲状旁腺良性肿瘤，内镜下手术已经逐渐成熟。总体上包括腔镜下手术和内镜辅助的小切口手术（如Miccoli术式）。腔镜下甲状腺手术包括颈部注气或非注气两种手术方式[3]，注气手术时超声刀可以分离皮瓣，切除腺体时不用缝扎创面，对于甲状腺上下血管也可不结扎，解剖喉返神经和甲状旁腺低温凝切血管，对周围组织侧向损伤小。和腔镜下手术操作不同，内镜辅助甲状腺或甲状旁腺手术，如Miccoli手术时，术中操作难度较小，超声刀的应用技术要点没有太多变化，具体在刀头可以选用臂杆较短的超声刀，便于操作。 3.2 腮腺和下颌下腺体手术中应用。内镜下腮腺手术的主要优点在于术野清晰，超声刀的组织垫可以很好隔离面神经，同时由于侧向损伤小，可以很好保护面神经。在进行腮腺部分切除时，超声刀可以直接凝闭小的腮腺导管，减少缝扎时对神经的损伤，减少涎瘘的风险。 3.3 其他颈部肿块手术。内镜下的腮裂囊肿、甲状舌管囊肿和淋巴管瘤手术时，由于切口小，在进行皮瓣分离和肿块表面的血管处理时，超声刀应用术野清晰，止血简便，方便内镜手术的顺利进行。 4 在传统开放式手术中的应用 以上超声的技术在腔镜中或内镜辅助下的应用优势同样适用于传统的开放式手术，超声刀在传统的开放式手术的应用，如甲状腺和腮腺等手术文献报道很多，其优势同上述内镜下手术的论述。文献研究表明，在开放性手术中，比较超声刀和传统结扎和打结对手术时间和出血量比较，结果显示超声组分别降低了29%和46%；术中器械的交换次数减少了70%，明显提高了手术效率[4]。 5 颈部淋巴结清扫术应用 颈部淋巴结清扫中，超声优势在于减除了小血管的处理钳夹，切断和结扎的常规三步处理过程，缩短了手术流程；对于处理颈内静脉角的淋巴结清扫时，可以凝闭小的淋巴管，省去了传统的缝扎过程，减少术后淋巴瘘等并发症；清扫5区和IIB时，解剖分离锁骨下和斜方肌表面脂肪组织时，超声刀应用可以避免传统电刀使用时肌肉颤动造成的意外损伤。有研究显示，在进行甲状腺全切和颈部III、IV、V和VI区淋巴结清扫时，比较超声刀免打结和传统打结方法，结果发现手术时间明显缩短，在喉返神经损伤和出血量引流量都没有变化[5]。 6 胸大肌皮瓣制作 通过采用FOCUS超声刀制备胸大肌皮瓣，由于没有电流刺激引起肌肉颤动，较传统手术时间短，出血少，手术创伤小，有利于患者的恢复[6]。 超声刀技术应用时由于没有电流通过人体，周围组织和侧向热损伤小，没有烟雾形成和神经肌肉刺激，这些优点与腔镜/内镜下微创外科发展趋势是一致的，随着微创外科的发展，超声刀应用将越来越广泛。但是，由于超声刀刀头是靠震动进行切割组织，这点决定了其无法像刀片一样进行组织内的精细解剖。如在阳性颈淋巴结清扫时，超声刀对大血管周围的淋巴脂肪组织清除远不及刀片快捷和干净。在临床应用中，客观看待超声刀优点和不足，术中没有必要完全抛弃传统的手术刀片和双极电凝，根据各个仪器的特点，宜扬长避短，让其发挥各自优势，让患者最大受益。 参考文献 1.HanbyDF，GremillionG，ZieskeAW，etal．HarmonicscalpelversusflexibleCO2laserfortongueresection:ahistopathologicalanalysisofthermaldamageinhumancadavers．WorldJSurgOncol，，9：83． 2.KakaralaK，FaquinWC，DeschlerDG．A北京看白癜风比较好专科北京治疗白癜风的医院哪家最好
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