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白癜风诊疗体系 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/180423/6185589.html 考点63：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 1.病因 ①吸烟最常见，导致杯状细胞增生、纤毛功能下降 ②感染是急性加重因素，以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌最常见 ③α1-抗胰蛋白酶减低 ④气道慢性炎症（中性粒细胞为主） 2.病生：早期为小气道功能异常（核心）。晚期通气与血流比例失调、CO2潴留 3.临床 ①症状： 稳定期：起病缓慢。慢性咳嗽、咳痰或伴喘息 急性加重期：咳痰喘加重，细菌感染时咳黄色脓性痰 ②体征：桶状胸、触觉语颤减弱，叩诊呈过清音 4.肺功能： ①FEV1/FVC＜70%是必要条件 ②FEV1/FVC评价气流受限。FEV1%预计值评估COPD严重程度 ③RV/TLC（残气容积/肺总量）＞40%用于诊断肺气肿 5.分级 轻：FEV1占预计值百分比≥80% 中：50%≤FEV1预计值百分比＜80% 重：30%≤FEV1预计值百分比＜50% 极重：FEV1预计值百分比＜30% 口诀：等大 6.并发症：呼衰、自发性气胸（呼吸音减弱或消失）、肺心病 7.治疗 ①戒烟（最重要）、支气管扩张药、激素、祛痰药（盐酸氨溴索）、低流量氧疗 ②急性加重期：抗感染为主 考点64：肺动脉高压 1.IPAH诊断标准：静息mPAP＞25mmHg/运动mPAP＞30mmHg，PAWP正常（静息时12-15mmHg）。 2.肺动脉高压机制： ①功能性因素：缺氧（最重要）、肺血管收缩痉挛 ②解剖性因素：肺血管解剖结构变化，肺血管重塑 考点65：肺心病 1.病因：COPD最多见 2.临床 ①代偿期：P2亢进+剑突下见明显心脏搏动+颈静脉充盈 ②失代偿期：呼衰+右心衰（体循环淤血） 3.心电图：电轴右偏、重度顺钟向转位、RV1+SV5≥1.05mV、肺型P波：V1-3导联QRS波呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死） 4.并发症 ①肺性脑病：是慢性肺心病死亡的首要原因，首选血气分析 ②心律失常：多表现为房早、阵发性室上速，以紊乱性房性心动过速最具特征性 ③酸碱失衡：肺心病病人=呼酸+代酸 5.治疗 ①控制感染首要措施，功能性缺氧导致的肺高压首选氧疗 ②控制心衰： 利尿剂：作用温和、联合保钾、小剂量短疗程 强心剂：适应证：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药无效，首选：毛花苷丙静脉推注，用常规剂量的1/2-2/3 考点66：支气管哮喘 1.病因：与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响 2.机制：气道慢性炎症(本质)、IgE、气道高反应性、β受体功能低下、迷走神经张力亢进、多细胞（嗜酸、肥大细胞、T淋巴，中性粒、气道上皮细胞）参与的慢性炎症 3.临床 ①哮鸣音、呼气性呼吸困难、夜间加重、可逆性气流受限 ②咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状 ③运动性哮喘：多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难 4.辅助 ①嗜酸性粒细胞增多 ②肺功能： 支气管舒张试验为金标准，用β2受体激动剂后FEV1增加≥12%，绝对值≥ml阳性 支气管激发试验为银标准，吸入乙酰甲胆碱，FEV1下降≥20%为阳性 ③血气分析： 急性发作：氧分压降低，过度通气，二氧化碳降低，导致呼碱 严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳潴留，导致呼酸，可合并代酸 ④IgE增高 5.治疗 （1）药物 ①发作首选气管舒张药： β2激动剂：短效沙丁胺醇、特布他林，长效沙美特罗 抗胆碱药（异丙托溴铵） 茶碱类（氨茶碱） ②控制首选糖皮质激素，有倍氯米松、布地奈德等（布地奈德不良反应最小） ③白三烯调节剂：抗炎+舒张支气管作用，尤其适用于过敏性鼻炎患者 ④预防哮喘发作不能作为治疗药的是：色甘酸钠 （2）急性发作的治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射 ①轻度：间断吸入糖皮质激素、间断吸入短效β2-受体激动剂 ②中度：规则吸入糖皮质激素、规则吸入或者口服短效β2-受体激动剂 ③重度至危重：静脉滴注糖皮质激素、持续吸入β2-受体激动剂，无效则机械通气 ④正压机械通气指征：呼衰+肺性脑病+呼吸停止 考点67：支气管扩张 1.病因：感染（常见铜绿假单胞菌）、支气管阻塞 2.诱因：麻疹、百日咳、α1-抗胰蛋白酶缺乏 3.临床 ①症状：慢性咳嗽+大量脓痰，或反复咯血 ②体征：局限性粗湿啰音（题眼），可有杵状指 ③好发部位：两下肺支气管，左下叶细长，更易发病 4.辅助 ①胸片：轨道征，卷发征 ②高分辨CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段 5.治疗 ①控制感染： 首选氨苄西林或阿莫西林，或第二、三代头孢菌素、喹诺酮类 厌氧菌混合感染，加用甲硝唑 重症患者选用抗假单胞菌抗生素（如：头孢他啶） ②清除气道分泌物：支气管开口向下引流排痰 ③外科手术：反复感染、大咯血、内科治疗无效 考点68：肺炎 1.概述 ①细菌性肺炎（最常见） ②非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体，特点：没有细胞壁，用大环内酯和四环素类（两环） 2.分类 ①社区获得性肺炎（CAP）：G+多见，肺炎链球菌（最常见） ②院内获得性肺炎：G-常见 无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 有感染高危因素：金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌 考点69：肺炎链球菌肺炎 1.机制 ①致病菌：肺炎链球菌（G+球菌） ②致病力：多糖荚膜对组织的侵袭作用 2.临床 ①诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒 ②症状：发热、胸痛、咳铁锈色痰 ③体征：急性病容，口、鼻周单纯疱疹，肺部叩诊浊音、语音震颤增强、闻及支气管呼吸音 3.辅助 ①血常规：WBC10~20×10^9/L，N80%以上，核左移，可见中毒颗粒 ②X线：大片炎症实变影，支气管充气征，3~4周消散（不留瘢痕） 4.并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变 5.治疗 ①抗菌药物：青霉素（首选），退热三天后停药 ②过敏或耐药：三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）、喹诺酮类（沙星） ③支持疗法：对症治疗 考点70：葡萄球菌肺炎 1.机制 ①致病菌：葡萄球菌（G+球菌） ②感染途径：呼吸道吸入、经血循环 ③好发人群：小孩或年老体弱者 2.临床 ①急骤起病，寒战，高热（39~40℃） ②全身肌肉、关节酸痛、体质虚弱、精神萎靡等 ③痰液：黄色脓痰、粉红色乳状脓痰 3.辅助 ①血常规：WBC↑，N↑，核左移，可见中毒颗粒 ②X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞（气液平面），病变影像部位易变 4.治疗 ①选用半合成青霉素或头孢菌素：苯唑西林、头孢呋辛 ②耐药：万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁 考点71：肺炎克雷伯杆菌肺炎 1.机制 ①好发人群：老年，营养不良，COPD及全身衰竭者（预后差病死率高） ②致病菌：肺炎克雷伯杆菌 2.临床 ①症状：急性起病，高热，咳嗽，咳痰（砖红色，胶冻状），早期出现休克 ②体征：呼吸急促、发绀 3.辅助 ①痰涂片：荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌 ②X表现：多为右肺上叶、双肺下叶实变，可有蜂窝状脓肿，间裂下垂（弧形下坠） 4.治疗：三代头孢菌素联合氨基糖苷类 考点72：肺炎支原体肺炎 1.机制：儿童及青年人多见，婴儿间质性肺炎亦考虑本病 2.临床 ①症状：起病缓慢，咽痛，刺激性呛咳，发热、头痛、肌痛 ②体征：咽部充血，偶可见儿童鼓膜炎或中耳炎，颈部淋巴结肿大 3.辅助 ①冷凝集试验：传统检验方法，敏感性、特异性不高 ②X线：肺下叶间质性肺炎，实变后可有斑片状阴影，支气管肺炎征 4.治疗：首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇 口诀：支援红军送白糖 考点73：病毒性肺炎 1.机制：常见：甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒。多为间质性炎症，可遗留肺纤维化 2.临床 ①症状：季节性，起病较急，咳嗽、痰少白色黏液样、发热、全身酸痛、倦怠 ②体征：无明显胸部体征 3.辅助 ①血常规：白细胞正常或偏低 ②X线：肺纹理增多，小片、广泛浸润。病情进展出现白肺 4.治疗 ①对症治疗为主，酌情使用激素 ②抗病毒：金刚胺、阿昔洛韦、利巴韦林 考点74：肺脓肿 1.机制 ①吸入性：口鼻咽腔吸入致病，常为厌氧菌 ②血源性：外伤、疖、痈等所致，常为金葡菌、表葡菌、链球菌 ③继发性：肺炎（金葡、铜绿、肺克）、支扩、肺癌、结核空洞等 ④小儿肺脓肿以支气管异物阻塞最多见 2.临床 ①吸入性：误吸因素，急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰，咯血，胸痛，精神不振、乏力、食欲减退 ②血源性：多有原发病灶（疖、痈等） ③体征：肺实变，支气管呼吸音，慢性肺脓肿可有杵状指 3.辅助 ①血常规：WBC20~30×10^9/L，N＞90%，核明显左移 ②X线：脓肿形成，出现圆形透亮区和气液平面（空洞和液平） 4.治疗 （1）抗生素： ①吸入性： 常用青霉素，疗程6-8周。 无效则使用甲硝唑或林可霉素 停药：胸片空洞和炎症消失，体温正常，症状消失 ②血源性：耐β内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 （2）脓液引流：提高疗效的有效措施 （3）手术： 病程＞3月，内科治疗无效，脓腔过大（5cm以上） 大咯血内科治疗无效、危及生命 伴支气管胸膜瘘、脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳 支气管阻塞，如肺癌 考点75：肺结核 1.原发性肺结核： ①好发：上叶下部、下叶上部近胸膜处 ②胸片：哑铃型阴影（特点） ③原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 2.血行播散性肺结核： ①X线：急性三均匀/亚急性慢性三不均，粟粒状结节阴影（特点） ②临床：症状较重，易并发脑膜炎，咯血少见 3.继发性肺结核 ①浸润性肺结核： 为成人继发性肺结核最常见的类型 好发部位：多发生在肺尖和锁骨下 特点：X线小片状、斑点状阴影 ②干酪性肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞 ③慢性纤维空洞： 流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源，特点：传染性最强 X线：肺纹理垂柳征，纵隔向患者移位，病灶呈纤维厚壁空洞 ④结核球：病灶直径在2-4cm之间，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，有卫星灶 ⑤结核性胸膜炎：胸腔积液表现 4.临床 ①症状：低热、盗汗、乏力，月经不调或闭经，咳嗽、咳痰、痰中带血 ②体征：语颤增强、叩诊浊音 5.辅助 ①胸片：常规首选（简单经济方便快捷），早期诊断方法 ②痰涂片、痰培养：确诊 ③PPD试验：48-72小时记录硬结直径 ≤4mm：阴性（-） 5~9mm：一般阳性（+） 10~19mm：中度阳性（++） ≥20mm或有水疱、坏死：强阳性 ④血沉：男：0——15，女：0——20，升高提示活动期 6.治疗 ①原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药 ②常用抗结核药物： 异烟肼（INH，H）：成人剂量每日mg，顿服，作用机理：抑制DNA、细胞壁的合成，不良反应：周围神经炎（维生素B6对症治疗） 利福平（RFP、R）：剂量：成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服 吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用 乙胺丁醇（EMB、E）：不良反应为球后视神经炎，唯一一个抑菌药 ③初治涂阳 强化期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 巩固期：异烟肼、利福平 ④复治涂阳 强化期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素 巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇 ⑤对症治疗 小咯血：消除紧张、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息，药物止血：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺 大咯血：垂体后叶素、患侧卧位，抢救用头低足高45°俯卧、严禁仰卧位 ⑥预防措施：发现并治愈涂片阳性排菌病人（根本）、卡介苗接种 考点76：肺癌 1.病理 ①大体分型： 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管 周围型：起源于肺段支气管以下，在肺周边部分 弥漫型：少见，发生于细支气管 ②组织分型： 鳞癌：多位中央型，老年男性多见 腺癌：最常见，发病年龄较小，女性多见 小细胞癌：高度恶性，化疗敏感 2.临床 ①早期：多无表现，可有刺激性咳嗽、血痰、胸闷 ②晚期： 压迫、侵犯邻近器官或发生远处转移时发生 侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经：呛咳、声音嘶哑 压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高 肺上沟瘤（Pancoast瘤）：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，面部无汗（Horner综合征） 3.辅助 ①痰细胞学：可确诊 ②X线：重要、首选： 中心型肺癌：肺门阴影，肺门肿块，反S征 周围型肺癌：肺野周围孤立类圆阴影，分叶、细短毛刺、厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平 ③纤维支气管镜：对中心型肺癌可以做确诊 ④CT引导下经胸壁穿刺活检：周围型确诊用 ⑤CT：重要诊断方法，发现早期肺癌及转移情况 4.鉴别：肺部良性肿瘤、肺结核球 5.治疗 ①手术治疗：首选，最重要、最有效 ②化疗：小细胞癌首选 ③预防：控烟、戒烟 考点77：肺血栓栓塞症（PTE） 1.机制 ①原发危险因素（诱因）：下肢深静脉血栓（DVT） ②获得性性危险因素：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药 2.临床 ①呼吸困难、胸痛、咯血（三联征），不明原因气促，晕厥，心率快，休克 ②DVT的症状和体征：患肢肿胀、疼痛、色素沉着（肿、痛、沉） 3.诊断 ①疑诊： 症状：肺梗死三联征+P2亢进+三尖瓣收缩期杂音 血浆D-二聚体升高 心电图检查：V1-V4导联T波倒置和ST段异常、SIQIIITIII征 下肢静脉超声：诊断DVT 超声心动图 ②确诊： CT肺动脉造影（首选、确诊） 放射性核素扫描肺通气灌注扫描 磁共振成像肺动脉造影 肺动脉造影（金标准） 4.治疗 ①溶栓：时间窗14天。并发症：出血（颅内出血最严重） ②抗凝：华法林：肝素应用后第1天口服，肝素、华法林至少重叠应用5天 考点78：呼吸衰竭 1.I型呼衰 ①血气分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常 ②发病机制： 换气障碍：通气/血流比例失调 弥散功能损害：低氧血症为主 肺动-静脉分流 氧耗量增加 ③常见疾病：严重肺部感染ARDS、肺炎、间质性肺疾病 ④吸氧：高浓度（35-45%） 2.II型呼衰 ①血气分析：PaO2＜60mmHg，伴PaCO2≥50mmHg ②发病机制：通气障碍 ③常见疾病：COPD（最常见）、上呼吸道堵塞、呼吸肌功能障碍 ④吸氧：低浓度（＜35%） 3.肺性脑病 ①转归：呼衰症状→神经系统（烦躁，错乱，昏迷，抽搐）→脑间质水肿 ②检查：血气分析——早期呼酸，严重后代酸（二氧化碳潴留）。PaO2降，PaCO2高 ③治疗：改善通气，保持呼吸道通畅，纠正酸碱平衡失调 4.治疗 ①原则：保持呼吸道通畅（改善通气） ②氧疗： Ⅱ型呼衰：需低浓度吸氧（＜35%） 原因：二氧化碳储留严重，只能低氧刺激 ③增加通气量、改善CO2潴留、禁用可待因和吗啡 ④纠正酸碱平衡失调 ⑤并发肺脑： 清醒、吸氧无效果：无创呼吸机 昏迷：气管插管或气切，呼吸机机械通气 考点79：急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 1.病因 ①肺内：重症肺炎。在我国最主要原因 ②肺外：应激：严重休克、感染中毒症、创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物和麻醉药中毒 2.机制：原因：肺血管内皮和上皮细胞损伤，通透性增加，肺水肿 3.临床 ①典型：进行性加重的呼吸困难 ②注意：呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善，不能用其他原发心肺疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰）解释 4.辅助 ①血气：PaO2降低、PaCO2降低，pH升高（过度通气） ②确诊：氧合指数——最常用、最重要 ③肺氧合指数=PaO2/FiO2（动脉血氧分压/吸入氧浓度），正常值-，ARDS≤ ④胸片：肺纹理增多，斑片状、大片状磨玻璃影、实变浸润影 考点80：系统性炎症反应和多器官功能障碍综合征（MODS） 1.定义：MODS是SIRS的进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现不包括原发病的2个或2个以上器官功能障碍。注意，一定不包括原发病。大于等于两个器官障碍就诊断 考点81：结核性胸膜炎胸腔积液 1.诊断：低热+盗汗+干性胸膜炎（胸膜摩擦音） ①淋巴细胞为主的渗出液 ②ADA腺苷脱氨酶：＞45U/L ③间皮细胞＜5% 2.治疗 ①首选抗结核 ②抽液治疗：大量胸水者，每周抽液2-3次，每次＜ml，首次＜ml，直至胸液完全消失 ③糖皮质激素：不能单独使用，非常规药物 考点82：恶性胸腔积液 1.诊断：血性+LDH升高（＞U/L）=恶性胸水 考点83：血胸 1.病生：不凝血：去纤维化作用 2.临床 ①少量≤mL，中量-mL，大量＞mL ②进行性血胸：引流量＞ml/h，持续3小时 ③感染性血胸：畏寒、高热，积血加入蒸馏水，出现混浊或絮状物 3.治疗 ①进行性血胸：开胸探查术 ②感染性血胸：改善胸腔引流，排尽积血积脓；效果不佳，手术清除，剥离脓性纤维膜 考点84：急性脓胸 1.病因 ①成人：肺炎球菌、链球菌。小儿：金葡菌 ②途径：直接进入、经淋巴、血源播散 2.诊断：胸腔穿刺（确诊） 3.治疗 ①抗感染，选用敏感抗生素 ②支持治疗 ③胸腔闭式引流术：彻底排净脓液，使肺早日复张（引流是根本） 考点85：慢性脓胸 1.病因：主要由于急性脓胸处理不当导致 2.临床：纵隔向患侧移位，杵状指 3.治疗 ①胸膜纤维板剥除术及胸廓成形术（无并发症者首选） ②胸膜肺切除术 考点86：气胸 1.分类 （1）闭合性气胸（和外界不通）： ①通常为自发性气胸，临床表现：急促，胸闷 ②肺萎陷＜20%，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗 ③肺萎陷＞20%，行胸腔穿刺、闭式引流术（锁骨中线第2肋间隙） （2）开放性气胸（和外界通）： ①纵隔扑动（最大特点） ②吸气时，健侧低于大气压，患侧=大气压，纵隔向健侧移动 ③呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压，纵隔向患侧移动 ④处理原则：变开放为闭合、胸腔闭式引流 （3）张力性气胸（高压性气胸）： ①损伤形成单向活瓣，胸膜腔气体越积越多，是最危险的气胸 ②气管移向健侧，颈静脉怒张（压迫），皮下气肿 ③肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失 ④诊断依据：胸腔穿刺有高压气体 ⑤急救处理：粗针头迅速穿刺、排气和降压 2.辅助：X线胸片 3.并发症：脓气胸、液气胸、纵隔和皮下气肿 考点87：肋骨骨折 1.临床 ①单根单处：4-7肋多见（长而薄）。胸廓挤压征阳性 ②多根多处：反常呼吸（典型，吸陷呼凸） ③创伤性窒息：严重胸部挤压伤，胸腔内的压力骤升，结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑 2.治疗：止痛，固定 ①单根单处：止痛，固定，防治并发症 ②多根多处：固定胸壁（消除反常呼吸）。小范围包扎固定，大范围牵引固定，错位比较大的内固定。（连枷胸禁止加压包扎） ③开放性：首先清创，再行固定 考点88：纵隔肿瘤 1.好发部位 ①神经源性肿瘤：后纵隔 ②畸胎瘤与皮样囊肿：前纵隔 ③胸腺瘤：前上纵隔 ④胸骨后甲状腺肿：前纵隔 Alenx感谢大家支持??
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