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病史

男，54岁。

主诉：头晕4小时。

现病史：下午2点无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，呈持续性，至4点时出现呕吐，伴有发作性胸闷胸痛，呈隐痛，不伴大汗、呼吸困难、濒死感，无呼吸困难、意识障碍、大小便失禁。

急诊询问病史后急查心电图示：窦性心律急性？前间壁心肌梗塞。

头颅CT示：颅脑CT平扫未见明显异常。

随机血糖：12.0mmol/L，拟“头晕待查”收入神经内科。

既往史：既往糖尿病16年，皮下注射门冬胰岛素早晚14U控制症状；近一个月偶尔有胸闷胸痛；否认高血压病史。无烟酒及其它不良嗜好。

体格检查

体温36.0℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg。

神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无异常。

神经内科专科检查左侧水平眼振。

心电图

初步诊断

1、头晕待查

2、心肌梗死

3、2型糖尿病

辅助检查

肿瘤标志物及甲状腺功能、凝血功能、心梗三项、肝肾功能、电解质、心肌酶、未见明显异常。

磁共振：

1、右侧小脑梗塞，建议复查。

2、双侧半卵圆中心缺血灶。

3、双侧副鼻窦炎。

心脏彩超示：

1、室间隔增厚。

2、二尖瓣轻度返流。

3、左室收缩功能正常。

心电图

造影

左前降支近段以远%闭塞，远段延迟显影，并可见来自右冠脉侧支循环。

左回旋支近段可见局限最重狭窄约95%。远段见管状狭窄，最重约60%狭窄。

右冠状动脉扭曲明显，近段见局限性狭窄约90%。中段见局限性狭窄约90%。

第一次PCI

6FXB3.5，指引导管FielderXT导丝Gaia3导丝。

1.5×20mm球囊扩张导管以12-16atm、2.0×20mm球囊扩张导管以12-14atm。

造影剂使用已至ml（包括脑血管造影剂用量），且患者不耐受继续手术，逐终止手术。

第二次PCI

对角支导丝送入2.0×20mm球囊扩张导管以10atm扩张对角支开口，未能送至对角支近段。

2.0×20mm球囊扩张导管以8-10atm扩张前降支近中远段病变，造影示前降支前向血流TIMI3级。

沿对角支导丝送入1.5×20mm球囊扩张导管以8-10atm扩张对角支近中段病变。

患者诉胸闷，伴大汗，心电监护示心率次/分，血氧97%，有创血压82/62mmHg。送入2.0×20mm球囊扩张导管以6-8atm于对角支开口扩张堵塞5次，每次5分钟。并予鱼精蛋白30mg静脉推注。心率波动在-次/分，血氧95-98%，有创血压68-78/50-62mmHg。最终造影示D2远段延迟显影，TIMI2级，远段未见造影剂渗漏。前降支中段%闭塞。电影示心包积液较前无明显增加。观察15分钟后，患者诉胸闷较前缓解。心率次/分，有创血压92/60mmHg，血氧99%。终止手术。

心电图

辅助检查

血红蛋白：g/L；

D-二聚体：2.82mg/L(FEU)；

超敏肌钙蛋白：T.50pg/ml；

B型利钠肽前体：.00pg/ml。

床旁B超：

心尖部周围12mm无回声区；

心包前间隙11mm无回声区；

心包后间隙11mm无回声区；

右侧胸腔积液15mm无回声区；

左侧胸腔未探及胸腔积液。

-03-10

患者3:34左右无明显诱因出现呼吸困难，乏力，恶心呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，量不多，约20ml，指脉氧67%，心率次/分，呼吸37次/分，血压97/72mmHg，查体：21小时尿量ml。

心电图

床旁B超：

心尖部周围14mm无回声区；

心包前间隙16mm无回声区；

心包后间隙13mm无回声区；

右侧胸腔积液35mm无回声区；

左侧胸腔未探及胸腔积液；

半卧位心尖部周围17mm无回声区。

行心包穿刺抽出ml液体。

心梗三项：CK-MB小于2.5ng/ml，cTnl0.55ng/ml，Myo.3ng/ml。

8:21意识丧失、呼之不应，9:50宣布临床死亡。

体会

1、第一次造影PCI时，太操之过急，没有预料到手术时间、造影剂用量及患者耐受情况。

2、第一次PCI后前降支已开通，但显示有D闭塞，主支供血可的情况下，D开通对心脏功能有影响没有？就算是较大的对角支，有同时开通的必要没？过于追求完美，有时不一定能达到我们想的效果。

3、对于出现并发症，处理手段太少，归根到底还是平时学习太少，书到用时方恨少！

Drking·道金医学

本期编辑

耿红静

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