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听神经瘤治疗前必须进行评估，以便决定如何治疗，即所谓decisionmaking。原因是多方面的：①随着现代影像学技术的发展，对听神经瘤认识的进步，我们所诊断的听神经瘤呈现越来越小的趋势。是不是一旦发现，均应手术？②患者年龄、肿瘤大小、生长速度、临床症状演变过程、预后、术前双侧面神经与听神经功能及前庭功能、是否伴有并发症和中枢神经症状、患者的特殊情况、患者意愿和要求等因素，在术前均应被考虑。③现代听神经的治疗已经呈现多元化、个性化的特点，应根据患者的情况制订不同的治疗方案。

对听神经瘤的治疗前评估应该回答以下几个问题。

（1）是否有手术指征？

（2）何时手术？

（3）采用何种径路？

（4）术后面神经功能如何？

（5）术后听力如何？

（6）术后并发症可能性和怎样预防？

（7）是否随访观察？

（8）是否放射外科治疗？

有许多因素影响decisionmaking，有患者方面的因素和医师方面的因素。患者因素包括：肿瘤大小；年龄；术前听力（包括患侧和对侧）；术前患者一般状况；患者的预期。医师因素包括医师的个人经验和偏好。如果医师熟悉所有的手术径路和治疗方法，那么他就可以为患者选择最佳治疗方法。手术医师应根据每个病例的情况制订治疗计划，而不是让患者去适应某一单一的技术。应该强调的是，有关情况和治疗选择应该向患者解释，最后的决定应该综合考虑医师的判断和患者的选择。

（一）面神经功能的分级测评系统

目前有许多面神经功能的分级测评系统用于评价面神经功能的状态、面瘫的自然病程、不同程度的恢复、治疗后的变化，如House－Brackmann，分级系统（House－Brackmanngradingscale，HBGS）Fisch的面部对称性细节评价系统（detailedevaluationoffacialsymmetry，DEFS)，Nottingham系统（Nottinghamsystem，NS）、Toronto面神经分级系统（Torontofacialnervegradingsystem，TFGS）。这些分级测评系统同样可以用于听神经瘤术前、术后的面神经功能的评价。其中，House－Brackmann分级系统（表7－1）被美国耳鼻咽喉头颈外科学会面神经疾病委员会作为面神经恢复的标准分级系统，也是目前被广泛接受和应用的分级系统。

表7--1House--Brackmann面神经功能分级测评系统

续表

一般将面神经功能Ⅰ和Ⅱ级（H－B分级）定义为面神经功能良好（excellent），Ⅲ级和Ⅳ级为面神经功能一般（intermediate），V级和Ⅵ级为面神经功能差。

听神经瘤患者术前面神经症状罕见，如有面瘫，应常规应用H－B面神经分级法对面神经功能做评估。有时面神经在损伤50％的情况下并不显示出临床症状，可以做面肌电图明确面神经损伤程度。Wedekind（年）则认为面肌电图所示潜伏期延长与肿瘤压迫脑桥有关，所以面肌电图可反映肿瘤对周围组织压迫的关系。有些学者认为术前面肌电图所示结果与临床观察结果接近，且对于术后面神经功能的保留没有实际意义，所以不建议使用面肌电图做术前评估。

（二）听力分级测评系统

听力评估非常重要，是听神经瘤治疗策略手术径路的选择及听力保留与否的依据。听力分级测评系统有美国AAO--HNS听力分级测评系统（图7-1）、Gardner--Robertson系统及Sanna分级系统。AAO-HNS听力分级测评系统目前被广泛接受和应用。

听力A级为正常听力，A、B级为实用听力(serviceablehearing,PTA50db,SDS50%),AB、C级为有用听力（usefulhearing）。术后听力与术前处于同一水平，如术前分级为A级，术后为B级或C级，同属有用听力，称为听力保留（Kim，）也有极少数病例术后的听力分级较术前有提高，在Yang等报道的11例经乙状窦后径路切除的听神经瘤病例中，有1例从C级提高到B级。

听神经瘤的影像学检查主要指MRI和颞骨CT。影像学检查需要与症状相结合，明确诊断并确立治疗方案。MRI上主要观察肿瘤大小、位置和囊性变与否。肿瘤大小决定治疗方案。一般大肿瘤需要手术或放射外科治疗，小肿瘤可以观察随访。小肿瘤的定义多为桥小脑角肿瘤直径不超过1.5cm，也有定义为2cm或1cm的。肿瘤大于2cm听力保留多难以实现，耳神经外科医师多采用迷路径路切除。小肿瘤的治疗方案需结合术前听力和肿瘤位置以及患者年龄等因素综合考虑。如需进行试图保留听力手术，肿瘤未累及内听道外?可以采用乙状窦后径路（图7－2），肿瘤累及内听道底且桥小脑角扩展不超过1cm可以采用颅中窝径路（图7－3）。

晚近听神经瘤检查MRI的进展在于DTI序列术前评估面神经走行，DTI的原理在于液态水在桥小脑角是无序分布的，而在神经内是有极性的单向流动。DTI成像技术将无序的水抵消，显影的是有极性的神经水化显影。

与实性听神经瘤相比，囊性听神经瘤与脑干发生粘连的比例明显增高，面神经受压症状也更严重。囊性听神经瘤由于肿瘤发生出血或其他原因导致肿瘤内囊迅速扩张，引起临床症状在短时间内迅速恶化。囊性听神经瘤伽马刀治疗后肿瘤内栓塞，使得肿瘤内压力增加，局部血流动力学改变，使脆弱、充血的血管发生自发性破裂；放射治疗引起的静脉闭塞使得血液流出阻力增加也会促进出血，所以囊性变听神经瘤不适宜放射治疗。对于发生囊性变和肿瘤内出血的听神经瘤患者也不适宜等待和观察的治疗策略，应当及时进行手术治疗，以免发生更严重的并发症。

CT检查对于肿瘤诊断的意义并不大，颞骨CT的目的在于评估手术径路的安全性。CT可以良好显示颈静脉球和乙状窦的位置，优势乙状窦可以结合CT和MRI确定。乙状突前置使迷路径路的空间变得狭小，需要更多地磨除乙状窦后方和后下方的骨质，必要时还需要切除骨性外耳道以增加显露。罕见情况下，乙状窦与横窦的交汇处非常偏前，这时应放弃迷路径路，改用乙状窦后径路。颈静脉球位置高低变动很大，高位者可以达到或进入内听道下壁，在迷路径路时需判断颈静脉球的位置，术中处理颈静脉球以获得肿瘤下部的良好显露。骨气化情况也是术前CT检查的要点，骨气化不良往往意味着乙状窦前置，手术视野狭小，颞骨过度气化更需仔细评估，术中消灭所有气房以免术后脑脊液漏的发生。内听道扩大是听神经瘤常见的CT表现，很多时候是唯一的CT表现，往往内听道口呈喇叭口样扩大，但在某些病例，内听道呈不规则扩大，尤其是向岩尖或颈内动脉破坏（图7－4），这时需评估是否术中需要磨除耳蜗，即耳囊径路。对于术中同时行人工耳蜗植入的病例，需要评估耳蜗结构尤其是蜗孔是否被肿瘤累及。对于术中同时行骨桥或BAHA的病例，需要三维重建，术前评估颅骨厚度以决定植入部位（图7－5）。

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