本文原发于“神外好大夫”。医院神外科医生。

年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，视网膜母细胞瘤被收录其中。确切病因不明，6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例。其中25%为遗传突变，余为体细胞突变，亦有人认为与病毒感染因素有关。从发病机制上看，位于13q14抑癌基因Rb1，双等位基因同时突变、失活，导致视网膜母细胞瘤发生。除白瞳外，临床还可表现为结膜内充血、水肿、角膜水肿、虹膜新生血管、玻璃体混浊、眼压升高及斜视等。根据肿瘤的大小、生长部位和范围，将视网膜母细胞瘤分为A/B/C/D/E五期。（原文里这个分期是针对眼内的，还有青光眼期以及眼外期）

上图：视网膜母细胞瘤分期

视网膜母细胞瘤的治疗

以往普遍的做法是，当肿瘤转移风险高、肿瘤体积超过眼球的一半时，考虑摘除眼球。（在保眼手段上，主要采用的方法是放疗。）目前随着新治疗技术的应用，已较少采取直接摘除眼球的治疗方法，而是根据肿瘤大小、位置和范围，应用眼动脉介入化疗、静脉化疗及局部治疗（激光、经瞳孔温热治疗、冷冻治疗和放射性核素敷贴器）等综合保眼疗法，在稳定肿瘤的基础上保留眼球，同时力争保存有用视力。尤其是眼动脉介入化疗历经十年的发展，已能将保眼率提升达到85%以上，在发达国家已逐渐成为治疗高级别（后期，D、E期）视网膜母细胞瘤的首选。而在国内，因各方面原因，介入化疗开展仍比较局限。我科开展视网膜母细胞瘤介入化疗已逾4年，已治疗患儿约人次，总体保眼率在91%，D期患儿保眼率为94%，E期患儿保眼率85%，总体生存率为99%。

介入方法的分类

眼动脉介入化疗是一种将化疗药物选择性注入眼动脉以治疗视网膜母细胞瘤的新型治疗方法。该治疗一般需要多个疗程，但对于某些病例也可能仅需要一或两个疗程即可控制肿瘤。目前，介入化疗主要采取两种方式：微导管超选眼动脉和球囊封堵正压灌注。

微导管超选眼动脉是在DSA机透视引导下，对眼动脉近端选择性置管，从微导管内对眼动脉进行局部化疗药物注射，从而减少全身对药物的吸收及药物相关性毒性反应，并且增加肿瘤血管床局部的化疗药物浓度。

上图：微导管超选眼动脉

球囊封堵正压灌注是指在颈内动脉眼动脉开口以远放置并充盈一枚Hyperform球囊以闭塞远端血流。在球囊充盈时从导引导管注射化疗药物，并间断进行球囊充盈（4-5min）及泄去（2-3min），以恢复脑灌注。

上图：球囊封堵正压灌注

总体来说，介入化疗安全可靠，但毕竟属于血管内操作，仍有发生颈动脉痉挛、动脉夹层、血栓栓塞事件、缺血性和出血性卒中的风险，以及短暂性缺血或眼动脉完全闭塞导致的眼球栓塞事件，以及视网膜中央动脉和脉络膜血管损伤的风险。其他如支气管痉挛、三系降低、碘过敏及局部并发症如眼睑水肿、头发和睫毛脱落、腹股沟血肿、急性肢体缺血都是介入化疗可能发生的并发症，但总体比例不高。

如何选择介入方法

目前在国际上，欧美对于导管和球囊均有使用，而日本更偏爱球囊，球囊技术也是日本人首先使用，故而球囊技术也叫“日本技术”。那么究竟该如何决定使用哪种技术呢？

微导管放置于眼动脉开口处，药物作用更集中，眼动脉内药物浓度更高，因无需阻断颈内动脉，故栓塞事件发生率低，但眼球局部副作用较明显。导管头端直接刺激或损伤眼动脉开口处内膜，易导致眼动脉开口处狭窄，且注射过程中可能造成眼动脉内血流下降甚至阻断而导致眼动脉闭塞。本中心曾对名患儿眼动脉直径进行测量，约90%患儿眼动脉直径处于1-2mm区间，而剩余10%患儿眼动脉直径小于1mm，甚至缺如。目前常规使用的微导管外径为0.64mm，极易损伤直径1mm以下的眼动脉或造成其缺血闭塞，故并非所有患儿均适合导管介入。若使用导管行多次介入化疗的患儿，需特别注意对眼动脉的保护。

上图：眼动脉直径纤细

上图：眼动脉缺如或闭塞

球囊封堵正压灌注因药物和血液充分混合，故流经眼动脉的药物浓度较导管低，局部副作用较导管小，对视力保护更好，远期保眼率和导管相比并不逊色。因球囊技术通过封堵眼动脉以远的颈内动脉后给药，并未对眼动脉开口产生直接刺激和损伤，故该技术可以保护眼动脉，降低眼动脉闭塞发生几率，对于需多次介入化疗的患儿来说可有效保护眼动脉，避免眼动脉损伤甚至闭塞。

对于眼动脉缺如患儿，球囊技术捉襟见肘，需以导管尝试颈外分支的脑膜中动脉眼支。而对于月龄小，眼动脉开口狭窄或者眼动脉纤细的患儿，球囊技术更为安全。因球囊自身的硬度，通过迂曲血管存在困难，故对于颈动脉扭曲的患儿可能更适合导管技术。而对于瘤体易复发的患儿，选择球囊技术可为多次介入及眼动脉保护提供保障。总而言之，导管和球囊各有优缺点，彼此并非水火不容，而是互补的存在，具体如何选择，还需根据患儿自身情况具体分析，个性化选择合适的介入方案。

上图：颈动脉起始部扭曲

我们神经外科脑血管病专业组长期从事儿童和成人神经介入工作，同时具备微导管超选眼动脉和球囊封堵正压灌注技术，在脑血管病治疗方面积累了大量宝贵经验，如颅内动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘、儿童Galen静脉瘤等脑血管疾病。依托我科技术领先的神经电生理监测团队，术中还可做到实时监测视觉诱发电位、体感诱发电位等多种电生理指标，为视网膜母细胞瘤介入化疗的安全开展保驾护航。