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专栏主编 穆士卿 医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。 北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。 第31期 作者：赵立辉*王坤刘鹏霍晓川穆士卿姜除寒 单位：首都医科医院 （*医院神经外科） 病情简介 患者，男，22岁主诉：颅内动脉瘤术后1年、动脉瘤复发半年。现病史：患者于1年前因剧烈医院行头部CT检查，发现鞍区占位，考虑为颅内动脉瘤，急诊行DSA检查发现左C7巨大动脉瘤，给予支架辅助动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后半年复查DSA发现动脉瘤复发。今为进一步治疗来诊，门诊以“颅内动脉瘤”收住。既往史：介入手术病史1年。个人史：无烟酒嗜好。体格检查：血压：Bp/79mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，双侧视力视野粗侧未见异常，颈无抵抗，腱反射对称引出，四肢肌力5级，共济失调（-），双侧Babinski征（-）。辅助检查：血常规、肝肾功未见明显异常。心电图、胸CT未见明显异常。视力视野未见异常。术前影像学检查外院DSA显示左侧C7巨大动脉瘤(图1）。图1支架辅助动脉瘤栓塞术后影像显示动脉瘤完全栓塞（图2）。图2术后半年复查DSA显示动脉瘤流入道复发（图3）。图3术前诊断:颅内动脉瘤（C7段，左侧） 术前用药:阿司匹林mgqd6个月 氯吡格雷75mgqd1周 手术方案:左侧C7颅内动脉瘤密网支架植入术+微弹簧圈栓塞术手术指征:DSA检查提示动脉瘤复发，有破裂风险，家属同意手术。手术风险：动脉瘤破裂；支架微导管不能通过或支架打开困难；血管内夹层急性亚急性血栓形成左眼视力视野损伤甚至失明。手术经过：1.患者取平卧位，全身麻醉成功后，双侧腹股沟区消毒铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。在cm超滑泥鳅导丝的导引下，将6F导引导管超选入左颈内动脉。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。行三维血管重建，显示左颈内动脉C7段动脉瘤复发，伴C6段狭窄。图4术后复查DSA显示动脉瘤流入道复发2.调整至合适的工作角度后，路图引导下Marksman支架导管携Transend微导丝越过动脉瘤颈至左M2段，然后由synchro微导丝携带Echelon-45°微导管拟通过支架网眼进入动脉瘤失败。图5路图引导下由synchro微导丝呈袢通过C7段以确定导丝在支架真腔内图6Marksman微导管到位后，路图引导下由synchro微导丝携Echelon微导管经反复超选拟进入动脉瘤内，均失败3.撤出Marksman微导管；换用Transend微导丝携带Echelon微导管经反复超选进入动脉瘤内，撤出导丝，经Echelon微导管送入数枚弹簧圈，造影显示动脉瘤栓塞较致密。图7经Echelon微导管弹簧圈栓塞动脉瘤4.再次路图指示下，Marksman支架导管携Transend微导丝越过动脉瘤颈至左M2段，经多个角度投照下及反复调整支架姿态，将一枚PED-3.25*20支架缓慢释放，完全覆盖动脉瘤颈。图8PED支架导管及支架到位5.造影显示支架部分狭窄，给予Gateway3.5*15mm球囊在4ATM压力下扩张一次，造影显示狭窄明显改善，工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤大部分填塞，载瘤动脉通畅。图9PED释放后造影显示C6段狭窄；Gateway3.5*15mm球囊扩张后C6段狭窄好转6.术后撤出各级导管系统顺利，结束手术。拔出动脉鞘，穿刺点缝合止血满意后，使用压迫器压迫穿刺点压迫止血，足背动脉搏动良好。患者麻醉复苏后，意识清醒，对答准确，四肢活动好。术中持续肝素化，术后继续补液支持等治疗，并注意足背动脉搏动，神经系统体征和生命体征。心得体会 1、患者青年男性，1年前因剧烈医院行DSA检查发现左C7动脉瘤，给予动脉瘤普通支架辅助弹簧圈栓塞术，仅术后半年复查DSA发现动脉瘤复发，我院DSA检查发现动脉瘤瘤颈瘤样扩张较半年前明显变大，动脉瘤有随时破裂风险，一旦破裂有死亡重残的可能，在这种情况下需要尽快治疗此巨大脑动脉瘤。 2、巨大动脉瘤常规支架辅助弹簧圈栓塞复发率高，密网支架辅助弹簧圈栓塞可以明显降低复发率进而提高治愈率；但手术存在如下困难：（1）微导丝、微导管通过普通支架存在困难，（2）在普通支架内释放密网支架，存在着密网支架不能完全释放或贴壁不良等，导致颈内动脉闭塞的风险，（3）由于上次患者所用为Lvis支架，瘤颈部支架网眼较密，导致微导管难以超选入动脉瘤内导致手术失败。 3、本病例中，我们通过微导丝呈袢技术通过普通支架保证了微导丝微导管位于支架真腔内；术中采用微导丝携带Echelon微导管经反复超选进入动脉瘤内进行栓塞，然后再通过Marksman支架微导管，使密网支架成功释放于C7段。 4、本病例我们选用3.25*20的PED支架，使PED两端均覆盖原支架，保证了PED的贴壁。 神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbyzl/10859.html |
