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七八一 这是一次旷日持久的 寻医之旅 晔问 问尊严，问名声 问灵魂，问态度 …… READON「沈淳 誓言无声 」人物介绍沈淳，医院新生儿外科主任，主任医师，博士生导师。专业儿外科、新生儿外科，擅长新生儿、早产儿消化道疾病（坏死性小肠结肠炎、肠闭锁、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、环状胰腺、巨结肠、直肠肛门畸形及食道、胃、幽门等疾病）、腹壁缺损（脐膨出和腹裂）、膈疝、新生儿腹腔肿物、胆道疾病、淋巴管瘤、骶尾部畸胎瘤等疾病的诊治；也长期从事各类胎儿结构畸形产前诊断、咨询及指导生后规范化治疗，具有丰富经验。中华医学会小儿外科分会第十届委员会，委员；中国医师协会新生儿科医师分会第三届外科专业委员会副主任委员；中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会常务委员、青年学组组长。医院儿外科教研室主任。以第一作者及通讯作者发表SCI及核心期刊论文40余篇，共同主编《新生儿临床决策》一书，参编多部书籍。现已培养毕业硕士生9名，在读硕士生4名。在研及完成国家自然科学基金项目2项，上海市科委项目3项及多项联合项目。于年被授予第二届“国之名医--青年新锐”荣誉称号。年获第十期上海市医务职工科技创新“星光计划”二等奖和“创新之星”荣誉。1从医之路 “我和临床的缘分不浅。原本以为，我的工作总是要在实验室的。”沈淳笑道。年，沈淳出生在上海，小时候，她总听父母念叨着，家里如果有人行医就好了，至少可以帮助家里人。听得多了，她对医生这个职业也就有了懵懵懂懂的意识。“觉得这个职业应该是特别受人欢迎的那一种。而且，虽然是女儿身，但我有男孩子的性格，很羡慕手术台上的干脆利落。”高考时，沈淳报考了上海医科大学。那年，停招10年的基础医学重新开始招生，虽然想做一名外科医生，但是拗不过好奇心，沈淳鬼使神差地填报了基础医学系，结果被录取。“想到将来不能在手术台上叱咤，多少有些后悔。”多年以后，沈淳袒露心声。好在，基础医学前4年的课程跟临床医学是一样的，只是毕业时的实习时间少一些，整天要泡在教研室做课题、写论文。说起大学校园生活，沈淳似乎没有太多的回忆，只记得最让她难过的是，父亲因为肝病去世了。这一个突如其来的打击，让沈淳下意识地决定，有机会还是要回到临床，实现自己外科医生的愿景。“既然自己做了医生，就应该做一名拯救像父亲一样病人的医生。”年，沈淳从上海医科大学毕业，本可以继续从事基础医学研究的她，决定考研，改变将来的人生轨迹。“医院，本想考华山肝胆外科的研究生。但从女性的体力上来说，成人外科确实不占优势。”年轻时候不知道如何选择，有人点拨几句，便能峰回路转。沈淳的实习带教老师看出她的外科情结，指点她今后的方向：儿外科。“老师说，儿外科对体力要求少一些，小孩子也更需要女性的温柔。我听进去了，成了我一生的事业。后来才知道，这位老师的母亲，正是一位儿外科医生。”沈淳说。因缘际会，沈淳成为医院外科郑珊教授的研究生。在儿外科领域，郑教授在国内享有盛名，医术卓越，擅长小儿消化道畸形、新生儿畸形等疑难复杂手术。沈淳初拜教授门下，内心惴惴不安。“有一次，老师不经意流露出，她其实更希望招一个男生，女生做外科还是有明显弱势。但是不管怎么说，我是从基础医学转过来的，外科是我的初心，我不可能轻言放弃。咬着牙、含着泪、忍着苦，我都得站在手术台上，没有退路。”硕士阶段光阴短暂，沈淳的努力，郑珊教授看在眼里，不动声色。在硕士行将转博的时候，教授问她，要不要转麻醉科或超声科，沈淳果断否定。“我明白，老师是想给我一个再次选择的机会，我坚定地选择外科，老师说，既然如此，外科龙争虎斗，险关重重，以后再苦再累都要扛下来。”郑珊教授教学严谨，她看出沈淳的耐力和潜力，悉心点拨，倾囊相授。在追随恩师的日子里，沈淳的手术技巧突飞猛进，对手术理念也逐渐有了自己的想法。“老师很信任我，博士毕业、副主任医师之后，大部分手术我可以自己主刀，开始老师进手术室站在旁边看着，看了几次，觉得我可以独当一面了，就不进来了。新生儿外科的工作如履薄冰，婴儿不会表达，容易病情突然变化或不易发现。做住院医师和总住院时，我有个习惯，除了手术时间，我基本就一直呆在新生儿房间，一边观察患儿情况，一边完成开医嘱、记录病程等各项临床工作，有时也会帮护士们喂奶、记录监护仪等，这样更能及时发现问题，解决隐患。老师后来对我说，这样的性格，很适合干新生儿外科，我理解，这是她对我的肯定。”说到手术特点，沈淳坦言，她的速度不快，但从容稳健，心里似乎有一张谱，手术自有其节奏，跟着节奏走，把每一个步骤做到精细、干净、不慌不忙。沈淳认为，外科不单单是手术，手术前的评估、术后管理也非常重要。“术后管理得当，那么手术的成功率、治愈率会高很多。”从第一台主刀手术到现在，已十多年，沈淳面对的手术也越来越复杂。早产儿、超低体重儿的消化道疾病、多次手术史需要再手术、合并多发畸形的手术、巨大骶尾部畸胎瘤、连体婴儿分离等手术，总是会出现在她的手术日程表上。2巧夺天工许多人说，连体婴儿分离是一件“巧夺天工”的事情，对此，沈淳并不否认。一对年轻的父母，在广西打工，当时没有顾及产检。直到孩子出生时才发现是两个连体男婴，骨盆、膀胱、肠道、肛门都有一部分相连。母亲见到这样的情况，当场晕厥。这对年轻父母虽然难以接受现状，但是最终不愿放弃，经过多方打听，医院。入院的时候，男婴都快满月了。医院收治了这对男婴，进行了MDT会诊，外科、泌尿科、神经科、骨科，术前评估、3D打印、模拟手术……沈淳是这支联合手术队伍中必不可少的一环，“分离”的重任多学科一起承担，而术前评估和术后恢复，大半压在她的身上。既要分离，又要保证每个躯体有独立的功能。由于有些脏器连在一起，在分离时要取舍，无法做到绝对公平，这时候就考验医生的智慧了。沈淳说，考虑到孩子的未来，保证他们以后的生活质量，尽量公平地让两个孩子拥有同样的条件。手术从早上八点半一直持续到下午六点。这支联合手术团队轮番上阵，普外科沈淳一马当先，接着是骨科、泌尿科医生，手术台上走马灯一样，所有上阵的医生，都和沈淳一样施展全部技艺，在险象环生中，完成了一次惊心动魄的拯救。手术成功了，但现实是残酷的，孩子的父母还必须面临其他难题，比如沉重的经济压力。第一次做大分离手术，花费在10万元左右，以后还要做尿道修补手术、功能训练等，前后要住四五次院。家长早已弹尽粮绝。此时，沈淳又开始忙碌，她联系了多家基金会，筹集了四十多万元，解了年轻父母的燃眉之急。“现在，两个孩子已经五六岁了，健康活泼。身上留有的疤痕有时会提醒他们，曾经有一段不一样的人生。”医院有报道的连体婴儿分离手术，大大小小10余例，沈淳几乎都参与过。还有一例山东患儿，医院产检出连体情况，建议家长放弃。但是家长不舍，前往上海做最后的挽救。医院收治，而分离，就交给了医院的沈淳。早在产前诊断时，已知是肝脏相连，其中一个婴儿还有紫绀性复杂先心病。沈淳和家属沟通，最基本的方案是保住一个孩子，争取让两个孩子都能活下来。“原计划是想等婴儿两三个月再做手术，但是先心病的婴儿，血液循环异常影响到了另一个健康婴儿的肾功能（尿少），不得不提前进行分离手术。提前分离手术，需要考虑先心病孩子心脏耐受问题。心脏科医生评估后，认为应先完成分离术，分离后制定两套手术方案。如果先心患儿可以耐受，先分离择期再纠治心脏畸形；如果先心患儿分离术中不能耐受，分离之后马上体外循环纠治心脏畸形。”手术方案没问题，但是手术台上突发状况。刚麻醉结束、还没分离手术，正当搬动婴儿身体摆放手术体位时，突然，先心婴儿的氧饱和度嗖嗖往下掉，一直掉到40，手术只能停下来，在场每个人都是大汗淋漓，所有人都等着……手推扩容、升压药、稳定体征，手术室内再次紧急多科讨论，最终决定，手术继续进行，尽量保住一个孩子。“之前我们有80%的希望保全两个孩子，此刻感觉只有50%的希望了。好在家属充分理解和信任。”此时的手术便是争分夺秒，要求快而精准，不能让麻醉时间过长，也不能出血，创伤要小。几乎没有任何时间允许浪费，沈淳在手术，助手立马跟上止血。而心外科医生已经把体外循环备好。无影灯下，手术室里十来个人，繁忙而有序，这是一场跟死神无声的赛跑。“最后运气很好，我们赢了。分离后婴儿的氧饱和度≥75%，情况稳定住了。分离手术后一周，又给先心病的孩子做了心脏手术。一个月后，两个孩子都顺利出院。”沈淳说，她的性格不强势、不张扬，但需要有杀伐决断的时候，她也有勇气，不退缩。3团队力量沈淳说，很多人愿意把患儿转到医院手术，不仅仅是因为外科医生的医术有口皆碑，更是因为他们背后有强大的团队支撑。“比如，给只有克的脐膨出婴儿手术，手术可能不难，一个小时可以做完。但是克婴儿怎么安全麻醉？术后怎么养大？怎么正常出院？这不是一个外科医生都能做到的，需要有强大的医护人员。克以下婴儿的手术，医院避之不及，都送来这里，我们团队也是在这种基础上不断积累经验。再难的我们都愿意接，愿意尝试，因为很多家长找到这里，已经是走投无路了，我们不能再把他们往外面推。”在儿外科，≤28天的新生儿年手术量多台，其中早产儿、低体重儿的手术大约占40-45%，极低体重（≤g）手术每年20-30例左右。沈淳说，自己走半步，团队走半步，这样才是一大步。“我一直认为，新生儿结构畸形的诊治，应该是一个团队的工作与力量。出去产前会诊或疑难病例会诊的时候，经常有孕妇或孩子家长说，我们是冲着你沈医生来的。我会说这不全对。我、手术是一部分因素，但更重要的是，我后面有强大的团队，转运、麻醉、术后呼吸管理、营养支持、包括康复评估与训练等等，同是挽救孩子生命、提高生存质量的坚实保障。”这些年，作为新生儿外科医师，沈淳对结构畸形胎儿的科普宣传上也是不遗余力。在她看来，科普有相当重要的意义。很多人存在有认知盲区，产检听到胎儿畸形就不要了，其实有很大一部分孩子是可以出生后治愈的。产前咨询需要告知家长，产检发现的结构畸形胎儿，可以更好地接受规范化诊治，“关口”前移，可以提高治愈率和治疗后的生存质量。如果是严重多发或致死性畸形的胎儿，会在产前咨询时告知家长，由他们决定继续妊娠与否。如果是可以治疗的畸形，会跟家长讲清楚，如何安全分娩、如何生后治疗。“随着产前科普知识的宣传、生后治疗成功的数据增加，我们会告诉家长，治愈率是多少，治愈大概花费是多少，疾病基本预后会怎么样。如果花一笔钱能治好，很多家长还是愿意继续妊娠并接受这个孩子的。”一对年轻夫妇，第一胎羊水增多、早产，新生儿出生后24小时内呼吸困难死亡；第二胎又是羊水增多，新生儿足月分娩但出生后1周再次死亡；第三胎还是羊水过多，转辗来到上海就诊，就想知道这个胎儿有没有救。沈淳联合产科医生，做了产前基因诊断和胎儿磁共振评估，最终锁定年轻夫妇的三个胎儿，都因小下颌造成宫内羊水吞咽困难、生后呼吸困难等症状，告知家属第三个胎儿可以救。患儿在出生时即刻进行气管插管，出生后2周进行小下颌整形纠治，1月余出院，目前发育与同年龄的孩子一致。足以令沈淳欣慰的是，医生的努力、技术的进步、环境政策的变化，让引产率降低。结构畸形治疗成功、复杂疑难病例找到原因并对症治疗取得成效，给更多家庭带来了幸福的希望。口述实录 晔做医生这么多年，您有什么改变的地方吗？沈淳脾气、性格上有改变。年轻的时候，像男孩子一样，急躁、冲动，做了新生儿外科后，不得不慢下来。都是新生儿宝宝，也不会说话，发脾气也没有用（笑）。晔您觉得，女性做外科医生有优势吗？沈淳说实话，女性做外科没有太大的优势。不过，思考问题、观察迹象比男性也许更细致，算是一个优势吧。记得有一个新生儿，巨大的骶尾部畸胎瘤，出生后转诊过来的，肿瘤表面有静脉血管扩张，血供丰富。肿瘤外生性为主，原本计划经骶尾部直接手术。我当时多想了一下，这个肿瘤很大，血供也很丰富，孩子术中出血风险较高，如果事先阻断血供，再做肿瘤切除，可以明显降低出血风险。根据术前增强CT血管重建，肿瘤血供主要来源于骶中动脉和右髂内动脉分支，盆腔里肿瘤不大，可以通过腹腔镜先阻断血管，这样创伤小，安全性更好。我提出方案，大家讨论，一是技术上完全可以实现，二是确实有一定优势。最终这台手术确实出血少，不用输血，增加手术安全性同时，也减少了创面渗血及感染风险。有时候，凭借女性的直觉，可能会想得更周到一些。晔好的外科医生，需要具备怎样的素养？沈淳基本技能是基础，另外，做新生儿外科要有耐心和爱心。新生儿不会讲话，没办法交流，我们做医生的要有责任心、爱心和耐心。还有，跟家长沟通一定要有自信心，这样家长也有信心把孩子交到你手上，医患相互信任，治疗也会相对顺利。与家属沟通缺少自信心，表现犹豫，家长也会质疑，治疗就可能陷入困境。当然，也不能狂妄自大，拍胸脯讲大话也不行，该有信心的时候传递信心，确实有问题的时候，也必须实事求是告诉家长，可能面临的风险。晔您还记得自己主刀的第一台手术吗？沈淳说起主刀的第一台手术，是读博士时候的操作考核。没上台之前消毒的时候有点紧张，手术开始了，反倒不紧张，刀划下去的时候，已经专注在病人身上了。手术时，面对的是真实的病人，五六个专家在旁边看着。那是一台幽门环肌切开术，当时是开放手术，整台手术做了三十多分钟，老师给了不错的评价，术后患儿的恢复也很好。晔遇到放弃孩子的家长，您会怎么样？沈淳如果是预后好的疾病，家属放弃，我们会尽量说服不放弃，有时是因为费用原因，我们也会帮家属联系救助基金。如果遇到复杂的病情，家长确实会犹豫，难以决断。此时，我会站在家长的角度，充分理解家长的责任和负担，而绝不会做道德绑架，道德绑架在残酷的现实面前是苍白的。如果家长选择治疗，不放弃，相信医生，那么我们一定全力以赴，动用所有的技术力量来治愈孩子。晔作为新生儿外科医生，会不会有如履薄冰的感觉？沈淳做住院医生的时候还好，因为有主治医生关照着。等到自己带组的时候，这个感觉最明显，不值班也经常会半夜打电话到病房，放心不下病人。现在又好一些，一方面自己成熟老练些了，另一方面，我们的团队能力逐渐强大。现在我出差时也能很安心地把手术交给他们。当然，如果有1kg或1.5kg以下的孩子做手术，我还是会上台。这种风险性极高的手术除了经验，还需要极其温柔的操作，并尽量缩短手术时间。晔作为外科医生，您的手术特点是什么？沈淳我个人认为可能是精细、精准。我的手术对象大部分是新生儿、小婴儿，疾病又大部分是先天结构异常，重建的结构虽不代表功能都正常，但没有正常的结构，功能也无从谈起。因此，手术中必须重视结构重建，同时尽量术中保留功能和术后促进功能恢复，不然手术做的再漂亮也没有价值。比如，孩子先天没有肛门，需要重建一个肛门，这个肛门除了有正常的外观，更重要的是功能，拉得出也管得住大便。再比如，切除肿瘤时，要考虑会不会把其他功能损害了，肛门口的肿瘤，切的时候要干净，但是不能破坏肛门的正常组织。这时候就要看手术的精细度，我们通常都是得戴着放大镜做手术（笑）。晔有时候，会不会觉得自己的专业选错了？沈淳虽然我知道儿外科很难，但我从来没有后悔选择这个专业。而且我很感激当初指点我从事儿外科的老师（笑）。晔您有出国留学的经历吗？沈淳年，我在加拿大温哥华大不医院（B.C.childrenHospital）小儿外科学习半年。医院（ChildrenhospitalofPhiladelphia），胎儿诊疗中心（fetaldiagnosisandtreatmentcenter）短期学习。从加拿大学习回来后，进一步坚定了我做新生儿外科的想法。晔患儿家长会带孩子回来表达感谢吗？沈淳会的，这个时候真的挺开心，不是因为感谢，而是看到家长怀里的孩子正在健康成长。家长表达感谢的方式也很多，有锦旗、有感谢信、有鲜花，甚至也有家长要求我和她一个大大的拥抱，还有就是跟孩子合照。家长说，沈医生，你抱一抱孩子留个合照，将来会告诉孩子，这是救你生命的医生，是她救了你，有机会也会让孩子学医。这种时候我抱着孩子，常常忍不住热泪盈眶。医院里照顾别人的孩子，您顾得上自己的孩子吗？沈淳我先生是放射科医生，还记得和他恋爱的时候，我说自己想做个好医生，言下之意，我可能不会是个标准的贤妻良母。先生说，做个好医生已经很了不起了。这么多年，他也一直支持我做个好医生，家里他操心得多。我有两个男孩，三四岁后都是我先生教他们踢球、下棋，在家里，我比较省心（笑）。晔您现在有自己的时间吗？沈淳那还是有的。比之前要好很多。虽然临床工作、教学任务、带教学生做科研等，事情挺多，有时做不完，也经常七点多才回家，但我们的团队在成长，我也相对有了更多的自己支配时间。晔人到中年最顾不上自己，即将新年，有考虑给自己一个礼物吗？沈淳物质上没有大的需求，小的需求也都能满足。最近给自己换了辆车，也是医院会诊路上更安全。之前的车已经开了十几年了，小毛小病不断，经常出故障。晔年是比较艰难的一年，您满意自己今年的状态吗？沈淳还是满意的。因为疫情的关系，今年的临床工作，比往年要少一些，于是我有充分的时间阅读文献、整理文章及科研思路。今年升了博导，这是一个很大的收获。晔如果让您回到医学院，给学弟学妹上一节课，您准备讲什么呢？沈淳我会讲自己如何从医，从被家人灌输，到我内心接受，再到自己喜欢，如何做到一个尽责的医生。誓言无声，我不后悔做出的选择。我觉得，凡是做什么事，如果你喜欢了，都能做成。不过得一步一步来，不积跬步无以至千里，耐下心来，一年两年看不到收获，但是几年后肯定看得见。采访/晔问仁医编辑/玉娇龙 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