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患儿，男，4岁5个月，因“发热10天，咳嗽、呼吸困难6天，加重伴全身浮肿4天”入院。患儿于10天前出现发热，体温最高40℃，无抽搐、呕吐、头痛、咳嗽等症状，医院治疗，用过“阿莫西林”等，病情无好转，期间曾出现抽搐1次，呈全身性大发作，持续约5分钟，经推注地西泮后停止。6天前出现咳嗽，渐出现呼吸困难，气促，4天前病情进一步加重，出现全身浮肿，遂转入我科。 入院查体：T36.7℃，HR次/分，R50次/分，BP92/71mmHg，体重17kg，一般情况差，嗜睡，面色差，口周稍发绀，全身未见皮疹及出血点，全身浮肿，非凹陷性，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，扁桃体无肿大，颈抵抗可疑，三凹征（+），双侧胸廓饱满，左侧更明显，左侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音明显减低，双肺未闻及罗音，心音遥远，低钝，律尚齐，未闻及杂音。肝于右肋下约6cm，剑下约7cm处可触及，质中等，边缘钝，脾未触及肿大。四肢肢端稍凉,毛细血管再充盈时间3s，巴氏征、布氏征、克氏征(-)。 辅助检查：入院当天血常规WBC24.2×/L，N80.9%，CRP53.16mg/L；PCT13.2ng/ml；CMV、EBV、TB-DNA（-）；EB病毒抗体（-）；PPD及γ-干扰素（-）；非典病原体（-）；胸部CT示心包及双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不良；心脏彩超示心包大量积液，心包增厚，毛糙；胸腹部B超提示双侧胸腔积液，左侧较多，双下肺实变，腹腔中等量积液；住院期间行3次心包穿刺及1次胸腔穿刺。心包积液常规、生化：WBC×/L，蛋白50.2g/L，颜色黄色，李凡它（+），葡萄糖0.57mmol/L，多核细胞百分比97.6%；胸腔积液常规、生化：WBC×/L，蛋白30.8g/L，李凡它（+），多核细胞百分比67.6%；革兰氏、抗酸及墨汁染色均（-），培养（-）。血培养（-）。腰穿脑脊液正常。淋巴细胞亚群正常；抗核抗体谱正常；血生化白蛋白26.5g.L，Na+.1mmol/L，Ca2+1.82mmol/L，Cl-75mmol/L，肾功、心肌酶正常。 诊治经过：入院后给予“美洛培南、万古霉素”抗感染，白蛋白纠正低蛋白血症，营养心肌、补液、纠正电解质紊乱等对症治疗，并反复给予3次心包穿刺及1次胸腔穿刺抽液治疗。患儿体温逐渐下降并恢复正常，呼吸困难及全身浮肿改善。但于入院后第8天发现左侧颈部出现包块，给予行颈部B超检查提示左颈部包块处皮下软组织内囊性包块声像，考虑为源于颈总动脉的动脉瘤可能。进一步行颈部CT三维重建提示颈总动脉瘤。给家属交代疾病的风险后，家属要求自动出院。出院诊断为：1、脓毒症，2、浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔积液），3、重症肺炎，4、低蛋白血症，5、左颈总动脉瘤。 讨论动脉瘤是一类病情凶险、进展快、死亡率高的疾病。可分为真性、假性和夹层动脉瘤。真性动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出所致，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。常见的病因包括动脉硬化、创伤、感染、梅毒或先天性动脉囊性中层坏死等。其中感染所致的动脉瘤以结核、细菌性心内膜炎及脓毒症最常见。其机理可能是感染时病菌侵袭动脉管壁，导致血管壁受损，免疫反应被激活，引起局部炎症细胞浸润、血管平滑肌细胞凋亡、细胞外基质代谢失衡及病理性重构，最终导致动脉中膜受损，动脉壁失去弹性，不能耐受血流冲击逐渐膨大形成动脉瘤。假性动脉瘤指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致，是心血管病介入治疗中常见并发症之一。夹层动脉瘤多由先天性动脉囊性中层坏死所致，当内膜破裂时，在动脉压的作用下，血流在中层形成血肿，并向远端延伸形成夹层动脉瘤。 本例患儿以发热、咳嗽及呼吸困难入院，有浆膜腔积液及肺不张，血象及CRP高，虽病原学检查未找到确切的病原菌，但临床表现和辅助检查结果均可证实存在感染，并符合脓毒症诊断条件。患儿入院时颈部未见包块，住院第8天才出现包块，并逐渐增大，经颈部B超、CT三维重建等检查确诊为左颈总动脉瘤，为真性动脉瘤。结合此患儿的病情特点，动脉瘤的发生考虑是由于感染引发的脓毒症所导致。这种现象在儿科目前少有报道。关于脓毒症所致动脉瘤的发生机制，有学者认为[1]，淋巴细胞、抗体和补体等参与的炎性反应直接导致血管壁的破坏，与动脉瘤发生密切相关。炎性反应还可引起淋巴细胞释放炎性因子、基质金属蛋白酶（MMP）和其他蛋白溶解酶等，对血管壁产生破坏作用。许多研究表明，巨噬细胞和主动脉平滑肌细胞分泌的MMP和其它蛋白酶在动脉瘤的发生中起重要作用[2、3]。 动脉瘤的危险性较高，死因主要为急性主动脉瓣反流、大动脉分支梗阻、主动脉破裂等。一旦发生破裂，可迅速因大出血导致休克，或压迫附近重要组织（如气管）等而死亡，治疗难度较大。目前的治疗方法主要是经手术切除瘤体，然后行自体或异体血管移植。随着医学的发展与进步，近年来腔内修复术治疗动脉瘤的报道也越来越多，大大降低了传统手术方式的并发症，并提高了动脉瘤的治愈率[4]。因我院尚无条件行此类手术，给家属交代病情后，家属要求自动出院。我们将进一步追踪观察其预后。 参考文献 [1]ChyatteD，BrunoG，DesaiS，eta1．Inflammationandintracranail aneurysms[J]．Neurosurgery，，45(5)：． [2]KrexD，KotteckK．KonigIR，eta1.Matrixmetalloproteinase-9 codingsequencesingle-nucleotidepolymorphismsinCaucasians withintraeranialaneurysms[J]．Neurosurgery，，55(1)：． [3]SehbaFA，MostafaG，KnopmanJ，eta1．Acutealterationsin microvascularbasallaminaaftersubazaehnoidhemorrhage[J]. Neurosurg，，(4)：． [4]PrinssenM，VerhoevenEL,ButhJ，eta1．Arandomizedtrial补骨脂注射液价格北京专治疗白癜风的医院
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