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复杂性肛瘘的诊治难点与对策作者：王业皇（江苏省名中医，医院肛肠科主任中医师，教授，硕士生导师。现任中华中医药学会肛肠分会副主任委员）编辑制作：封鹏程复杂性肛瘘的定义1、高位肛瘘或那些至少侵犯75%的肛管直肠周围的肛瘘。—年ThompsonA2、有两个或两个以上内口、瘘管、外口的肛瘘。——年全国肛肠学术会议3、瘘管穿越肛门外括约肌的30%-50%，女性前侧瘘管，复发性瘘管，伴有肛门失禁、局部放疗后肛瘘、克罗恩病肛瘘，多个瘘管的肛瘘。——ASCRS指南治疗难点一部分非腺源性肛瘘病因隐匿，易被误诊为腺源性肛瘘而难以治愈。其中包括：1、骶尾部疾病：畸胎瘤、藏毛窦、骶尾囊肿、占位感染2、直肠肛管损伤：外伤、医源性（糖尿病、梅毒）3、特殊类型：IBD、结核性肛瘘、直肠阴道瘘、癌变4、肛周感染：坏死性筋膜炎、化脓性汗腺炎对策1:见微知著 在实际临床实践中，我们需警惕其病史、临床症状、专科检查及辅助检查 1骶尾部疾病骶尾肿块或窦管骶尾不适或疼痛直肠指诊可未扪及内口MRI、B超检查CT扫描、骶尾部平片2克罗恩病肛瘘消瘦发热腹痛腹部包块辅助检查：肠镜、X线CRP、血沉、ASCA3结核性肛瘘临床表现为：腹痛腹块腹泻或便秘、发热盗汗乏力消瘦。外口“烧饼状”、脓液稀、瘘管分支多、缠绵难愈。结合既往病史、X线、肠镜、结核抗体、痰培养、病理等等。4坏死性筋膜炎该病例又起病急、范围广、发展快的特点。是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。5癌变以下特征：病史长，形态不规则分泌物性状改变肿块增大伴恶臭症状加重、抗感染无效。可通过MRI、癌胚抗原、糖类抗原、病理可确诊5直肠阴道瘘是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道，临床较为少见。主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，大部分患者需要手术干预。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，导致手术难度大，若处理不当会导致反复感染、复发率高，往往导致患者难言的病痛，生活质量下降。腔内超声及双合诊排出气体溢粪6其他梅毒糖尿病双肛门不明原因治疗难点二瘘管走行难以准确把握，易遗漏瘘管1、多次手术干预，失去规律2、瘘管走形复杂多样，且缺乏有效暴露3、影像学检查的局限（目前还没有任何一个单一的影像学检查方法，可以达到%的正确率）对策2:注重术中探查1、隐形病灶的组织色泽、腐肉等细微变化可能就预示着一个潜在腔 隙、瘘道的存在，窦道顶端亦是探查的重点。 2、不可遗漏两侧的支管，盲道。 治疗难点三部分内口位置难以准确定位关于内口：“区域化的内口”：瘘管相对应的肛窦、肛腺其周围组织及可能残留有感染病灶的肛腺。对策3:“一摸、二看、三探查”1、摸肛内有无硬结、凹陷2、看齿线有无充血肿胀、红肿发炎的隐窝及结节 3、探查循瘘道探查至主管顶端，然后沿管道探查通向肛内的内口， 大多原发内口位于肛管后侧肛窦处 找不到明显内口，怎么办？处理“区域化的内口”1、反复搔刮处理后仍较硬的管壁组织、残存的上皮细胞 组织、感染性碎屑 2、于主瘘管贴近肠壁最薄弱处做一人造内口，引橡皮筋 挂入 治疗难点四引流通畅与减小创面的矛盾创面较大引流不畅对策4 1、请切口设计呈“碟形”，45°倾斜角“减张” 2、在引流通畅的基础上“能缝则缝” 3、被动引流改为“主动引流” 治疗难点五保护肛门功能与彻底清创之间的矛盾由于解剖不清，器械滞后、术式不当以及麻木清理而造成的肛门功能障碍。清创不彻底，病理形态特征及规律认识不足恐清创损伤过大而致肛门功能损伤的心理压力，在未能充 分暴露的前提之下，只简单搔刮 对策51、熟悉解剖结构2、从括约肌外（肛管后三角）入路 3、改良现有器械及术式 治疗难点六挂线疗法的疗效与患者生活质量的矛盾精细功能得不到保护Duang～瘢痕严重紧线痛苦Duang～锁眼畸形挂线疗法的问题肛门精细功能得不到保护紧线所致疼痛较为显著紧线的操作标准难以规范肛瘘挂线材料的研制仍是空白对策61、改良挂线的方法或挂线材料2、制定紧线操作标准“铅锤”式自锁生物线“铅锤”式自锁生物线橡皮筋材料强度差、抗氧化差易老化易断裂治疗难点七1、肛肠解剖结构和生理环境特殊2、创面管理标准不统一3、“腐”肉理解不到位肛门特殊的解剖结构及生理环境1、直肠肛管高压带2、瘘道弯曲、潜行、迂回3、括约肌痉挛4、空腔凹陷、肉芽水肿5、体位不利引流6、体质特殊以上几点说明：切口管理很关键！创面管理标准不统一观察指标无统一标准；时间节点不够科学，随意性大；创面观察趋于主观化，没有量化指标。依据何在？肉芽水肿腐肉生成假性愈合“腐”肉理解不到位“腐”包括“腐肉”和“胬肉”，即包括创面坏死组织和增生，水肿的病理性肉芽组织，以及创面周围过早上皮化的组织。”腐”存在术后创面修复的整个过程，因此在治疗中祛腐应贯穿肛门部感染性伤口术后创面治疗的始终。所以说：“反腐”需贯彻始终！对策-辨证施护1、肉芽水肿：修剪、高渗盐水纱布外敷、改善全身营养状况；2、难愈性创面：中药外用（珠黄散等）、搔刮； 创面愈合迟缓，怎么办？1、现代创伤修复学研究表明，创面修复到一定时期，由于缺乏内源性生长因子的释放和生长刺激作用，会进入一种病理性修复状态，处于“失活”或“休眠”状态，导致创面迟缓愈合。2、创面肉芽的生长具有时限性，适时搔刮可以促使创面有质量的愈合，防止组织缺损及凹陷性疤痕治疗难点八：肛瘘难以自愈的因素：1、引流不畅：2、括约肌的舒缩；肛管直肠的压力3、肛腺的持续感染4、上皮化形成5、肠源性感染“压力”问题手术成功的关键是减压、清灶1、减压：降低肛管直肠压；切断括约肌（传统）2、清灶：截断肛腺的持续感染、清除上皮化；切除全部内口和瘘管（传统）引流通畅≠愈合压力是肛瘘不愈的重要原因，但是解决压差不代表可以解决任何问题；展望1、肛瘘治疗的目标=视频辅助+清除管壁+内口切闭+有效引流+无紧线疼痛=完整的肛门功能+术后一周内恢复2、确实需要挂线的高位复杂性肛瘘可选择新型生物线。3、“带瘘生存”于症情确实复杂的患者而言不失为一个选择 喜欢我们就动动手指长按下面的山东白癜风医院重庆最好的白癜风医院转载请注明原文网址：http://www.nklmc.com/mbyyy/1395.html |
