|
共享病例深度学习 声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+Drking道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，Drking道金医学不负任何责任。 本期主持：吴建华教授 岫岩满医院 讨论点 1 你认为术中能看出心包内有液体吗？什么时间开始可以看到？ 病史： 辅助检查： 急诊TnT＜0.01ng/ml NT-proBNP60.7pg/ml, 血常规正常 血凝五项正常 心电图： 诊断： 冠心病 急性下壁、后壁、右室ST段抬高型心肌梗死 KillipI级 高血压2级 陈旧脑血管病 处理： 阿司匹林mg嚼服 替格瑞洛mg口服 瑞舒伐他汀10mg口服 溶栓（瑞替普酶）：导管室占台，有适应症，无禁忌症 补液、扩容、溶栓后肝素静点维持肝素化、监测APTT（18:40APTT秒） 冠脉造影：溶栓3-24小时 溶栓即刻： 再灌注心律失常 溶栓2小时 溶栓2小时评估：再通 患者无心前区不适，症状完全缓解 心电图见ST段回落＞50%，下壁右室接近基线 监护提示一过性窦性心动过缓，最低心率46次，出现频发室早二联律，房室干扰脱节 酶峰待报 19:45入院约5小时溶栓后3小时冠脉造影检查 造影结束，测ACT秒，肝素单位静推，行PCI 手术过程： JR3.5，Runthrough导丝，球囊2.0×15mm10-12atm RCA中段降解药物涂层3.0×30mm支架定位，10atm释放 RCA近段降解药物涂层3.5×30mm支架定位，10atm释放 NCSprinter3.25×15mm16-20-24-24-26atm支架内整形 最终结果，术毕ACT秒，给予鱼精蛋白10mg，iv 术后 次日检查 病情变化 年5月12日11:10，发病第3天，病情平稳，家属强烈要求转出监护室。 年5月14日17:50，入院第5天，病人便后洗手过程中，突发头晕、出汗、头部胀痛，略有心前区不适感，无恶心及呕吐，无意识障碍。血压/80mmHg，心肺听无异常。 复查心电图：窦速 病情变化原因？ 处理： 复查心钠素：.5pg/ml（入院时60.7pg/ml） 查头部CT：陈旧多发腔梗 连续3份心电图无明显动态改变，不支持再发心梗 便潜血阴性 血色素：5-g/L；5-15（早晨）g/L，进行性下降；5-15（中午）93g/L 心肌酶谱：5-15（早晨）CTNI4.ng/ml（5-11日CTNI50ng/ml） 病情突发恶化 年5月15日11时44分 突发意识障碍、呼吸不应、脉搏微弱，呼吸表浅，血压测不到。 查心电图ST-T较前无动态改变，血糖5.6mmol/L，给予多巴胺提升血压，气管插管呼吸机辅助呼吸，血压97/66mmHg，P84次/分，血氧98%。 动态心电图：发作时无恶性心律失常。 心电图：肢导电压 床旁彩超心包积液，给予心包穿刺引流 心包穿刺后心脏彩超 诊断：心脏破裂 冠心病 急性下壁、后壁、右室ST段抬高型心肌梗死 KillipI级 PCI术后 心脏破裂 心包穿刺引流术后 高血压2级 陈旧脑血管病 处理 停阿司匹林、低分子肝素钠及扩血管药物 氯吡格雷75毫克，每日一次，调脂药继续 营养支持 抗炎 对症 留置心包穿刺引流管，引出血性心包积液ml。 病情变化 年5月15日14:45分，神志不清，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，BP/60mmhg，P83次/分，左侧肢体刺激可动，右侧肢体不动，巴氏征（+）。患者家属商议后决定放弃治疗，带心包穿刺引流管退院。 年5月16日电话随访患者神志转清，但视物不清，言语笨拙，右侧肢体偏瘫。病情未恶化，建议返院。 年5月17日11:47返院，回家后心包引流共计ml未再引出。 返院查体及辅助检查 BP/60mmHg，P次/分，SpO?96%，T37.30℃，神志恍惚，问话不答，偶能睁眼，双肺少量痰鸣，心音正常。右侧肢体肌力0级，右巴氏征（+）. 复查心电图窦速，较前无明显改变。CT：双肺炎变，双胸腔积液，心包少量积液，双基底节区脑梗死，脑萎缩。 化验： WBC20.3×/L RBC3.81×/L HBg/LPLT33.9×/L CRP.66mg/L NT-proBNPpg/ml 血气分析：PH7.53，PO?60mmHg，PCO?30mmHg，K3.1,NA 心脏彩超 补充诊断 急性缺血性脑血管病 肺部感染 代谢性碱中毒——低钾低钠血症 呼吸性碱中毒 心功能不全 治疗 继续心包引流，观察积液情况 鼻饲 继续单抗，调脂，活血化瘀，营养心肌 抗炎 脑保护 神经内分泌阻断，扩冠、利尿减负荷，改善心功能 纠正离子紊乱 5-21出院 患者神清，可进食，无胸闷气短，不发烧，不咳嗽，生命体征平稳，右侧肢体肌力可达2级。 一个月后，恢复良好 四个月后 讨论 急性心肌梗死（AMI）合并心脏破裂（CR）往往发生突然、猝死风险极高、诊断困难、预后较差，是临床工作中亟需
|
