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中科白癜疯口碑怎么样 http://www.znlvye.com/ 肿瘤学理论 Wertheim和Meigs[1-2]在本世纪初首次提出的腹部根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，至今仍被视为宫颈癌FIGO分期IA2-IB和IIA的“金标准”。子宫旁组织和宫颈旁组织的切除术。传统的根治性子宫切除术是以“离心扩散”为基础，从肿瘤中心向旁（背侧、侧方和腹侧）高速公路方向扩散。这意味着一个经典的功能和韧带的外科解剖学观点。侵袭性肿瘤的局部扩散目前被认为是一个各向同性的组织浸润过程，与解剖边界无关。恶性实体瘤被认为是通过浸润间质或淋巴、静脉通道的腔内浸润和神经周围的扩散而局部浸润的。传统的肿瘤学外科实践是一种“广泛的肿瘤切除术”，即在宏观和显微镜下切除具有一定半径的无瘤组织的恶性肿瘤。然而，尽管组织病理学证实在净切缘（R0）范围内切除，宫颈癌患者的局部复发率（LRR）仍有10-25%的患者发生[3]。因此，临床结果对小肿瘤、血管间隙阴性和游离盆腔淋巴结残留的患者有必要增加辅助放化疗，对病理组织学高危特征的患者。需要辅助治疗的高、中危患者在目前的系列中可能超过50%，其中中、重度治疗相关的发病率占很大比例[4]。霍克尔理论是基于这样一个概念：局部肿瘤的扩散不是完全随机的，而是在很长一段时间内，从受累器官的胚胎发育的形态学上推断，恶性肿瘤会发展成一个允许的间隔。虽然肿瘤在恶性进展过程中在该间隔内的增殖增加，但肿瘤在长时间的进展过程中尊重间隔边界。只有起源于不同胚胎学起源的非常晚的相邻隔室才被入侵，甚至在这些晚期阶段，胚胎学亲缘关系的等级仍然保持不变。这种发展观点的逻辑结果是“间隔切除”作为一种新的局部肿瘤控制根治手术原则，其目的是在不增加术后放疗的情况下提高局部肿瘤控制率。H?ckel等人。首先研究了女性生殖道胚胎发育与胚胎学不同的部分[5-8]，并能够确定从头侧到尾侧的三种不同的原始组织复合体：?肾旁-中肾-米勒结节复合体?深泌尿生殖窦（UGS）阴道板复合体?浅表UGS生殖器皱褶和结节从胚胎发育过程中推断出的盆腔脏器-顶叶隔室定义了以下盆壁淋巴结盆地：?髂外?内脏旁（即：髂骨前内侧，闭孔上和闭孔下，学龄前）?髂总动脉（包括臀上肌）?骶前（即：髂骨后内侧、主动脉和腔静脉分叉）早期宫颈癌患者行全子宫内膜切除术（TMMR）后，无需任何辅助放疗，局部肿瘤控制率高令人印象深刻[9,10]。这一结果的一部分是通过超根治性盆腔淋巴结切除术（tLNE）实现的，被称为“肺淋巴结切除术”，这不同于传统的分期盆腔淋巴结切除术，其目的是为了获得精确的生理学信息，从而使辅助治疗个体化。在这一版本的盆腔淋巴结切除术的目的是清除每一个大的或微小的转移，以“消毒”骨盆外外科领域和避免任何必要的辅助治疗。为了达到这个目的，我们进行了一次超根治性切除术，切除髂骨外、浅闭孔和深闭孔结节，以及臀深、坐骨前（坐骨棘水平）、骶前（骶骨外侧筋膜腹侧）和髂内淋巴结[10]。根据这一理论，所提出的子宫阴道（Müllerian）室，被自下而上的断层解剖学鉴定为Müllerian结构的最终分化产物，如H?ckel等人先前发表的数据所述。[8]是：（a）腔室的头部分位于腹腔内，由输卵管、输卵管系膜、子宫体和阔韧带组成，后者与腹膜间皮相对应（b）苗勒氏隔室的腹膜下部分（即腹膜下系膜）逐渐变细，两侧翅膀由背侧引导的供应组织和子宫阴道动静脉、淋巴管引流和一些淋巴结（称为血管系膜）组成，背向悬吊组织和脂肪组织融合到直肠前部和外侧，与覆盖在尾骨肌上的阴囊内筋膜（称为韧带系膜）相连。由于系统和完整的切除这些间隔，霍克尔取得了令人印象深刻的结果：平均随访41个月，仅记录到3例盆腔、2例盆腔/远处复发和5例远处复发。无复发生存率为94%（95%CI91-98），总生存率为96%（93-99）。更重要的是，由于没有对这些患者进行任何辅助放疗，据报道，与治疗相关的发病率非常低，高达9%。尽管有人质疑这些发现的确认是否会改变根治性子宫切除术的分类和早期宫颈癌辅助放疗的适应症[11]，不同的作者最近描述了TMMR作为一种有吸引力的治疗方法来管理这部分患者[12-15]。TMMR作为一种开放性手术技术，已被完美地标准化和系统化地描述。结果表明，L.H?ckel所描述的腔室手术结合治疗性淋巴结切除术（tLNE）的原理可以系统地转化为微创机器人程序（rTMMR和rtLNE）。这是一种安全可行的方法。虽然平均随访时间（18个月）有限，但患者数量较少，且患者样本构成存在“缺乏同质性”（6名患者处于FIGOIA期，3名患者曾接受过放疗），值得注意的是，在观察期间没有局部肿瘤复发。我们最近在一个大型前瞻性多中心经验中报道，以全层间皮切除术和治疗性淋巴结切除术为基础的腔室手术可以系统地转化为腹腔镜手术（L-TMMR）[16]。结合这两项微创研究中获得的信息，尽管患者数量有限或随访时间短，但应注意的是，总共只有两例（2.8%）早期局部肿瘤复发，因此，LTMMR和R-TMMR技术在局部肿瘤控制方面可能是安全的，应该在放射度方面至少与开放手术相当。更深入地说，关于具体的内镜手术，应该强调的是，必须严格避免肿瘤暴露在手术区域，以减少阴道袖带复发和肿瘤腹腔内扩散的风险。关于L-TMMR的手术时间，应该注意的是，它比先前根据Querleu-Morrow分类法出版的其他根治性子宫切除术的系列手术时间长[17]。此外，尤其是在腹腔镜下，TMMR的两个步骤要求特别高：通过腹腔镜自然地清除一些淋巴结（即腰骶窝内的淋巴结）和难以同时在子宫上获得正确的牵引力，直肠和中膜以完成背部部分的手术。因此，与开放手术在显露后房室方面的差异是不容忽视的。另一方面，与H?ckel[5–8]的历史系列手术相比，采用开放式技术的手术时间更短，这支持了腹腔镜手术与开放式技术相比节省时间的观点，尤其是如果由在内镜手术中具有丰富经验的手术团队执行。此外，两个严重的术后并发症报告在尿路和唯一的血管室损伤是符合这一内镜手术的初步经验，并建议下一步的改善随着具体手术经验的增加。此外，考虑到L-TMMR技术省去了交感神经和副交感神经系统中供应膀胱的盆腔神经，术后报告的低级别自主性尿路并发症（9.8%）是合理的。最后，腹腔镜和机器人入路，允许精细地准备和完全切除室间相关组织，而不损伤相邻结构，这使得与开放技术相比，具有更高的“光学”精度来开发和解剖结构。在我们之前的经验中，腹腔镜选择性切除膀胱和直肠内脏盆腔神经，因此开发副交感神经保留技术在技术上是可行的[18]。我们相信这种L-TMMR技术在“保留神经”方面并不比先前描述的腹腔镜方法差。此外，与传统开放技术相比，左颞下颌关节置换术患者术后整体功能性发病率显著降低。下一步，我们通过双机构病例对照研究，比较了早期宫颈癌患者R-TMMR和L-TMMR的围手术期结局[19]。在这项研究中记录的少数差异似乎与临床无关，因此在手术时间、估计失血量和转归率或并发症发生率方面，这两种方法是可比较的。图43.1此外，尤其是在腹腔镜下，TMMR的两个步骤要求特别高：通过腹腔镜自然地清除一些淋巴结（即腰骶窝内的淋巴结）和难以同时在子宫上获得正确的牵引力，直肠和中膜以完成背部部分的手术。因此，与开放手术在显露后房室方面的差异是不容忽视的。另一方面，与H?ckel[5–8]的历史系列手术相比，采用开放式技术的手术时间更短，这支持了腹腔镜手术与开放式技术相比节省时间的观点，尤其是如果由在内镜手术中具有丰富经验的手术团队执行。此外，两个严重的术后并发症报告在尿路和唯一的血管室损伤是符合这一内镜手术的初步经验，并建议下一步的改善随着具体手术经验的增加。此外，考虑到L-TMMR技术省去了交感神经和副交感神经系统中供应膀胱的盆腔神经，术后报告的低级别自主性尿路并发症（9.8%）是合理的。最后，腹腔镜和机器人入路，允许精细地准备和完全切除室间相关组织，而不损伤相邻结构，这使得与开放技术相比，具有更高的“光学”精度来开发和解剖结构。在我们之前的经验中，腹腔镜选择性切除膀胱和直肠内脏盆腔神经，因此开发副交感神经保留技术在技术上是可行的[18]。我们相信这种L-TMMR技术在“保留神经”方面并不比先前描述的腹腔镜方法差。此外，与传统开放技术相比，左颞下颌关节置换术患者术后整体功能性发病率显著降低。下一步，我们通过双机构病例对照研究，比较了早期宫颈癌患者R-TMMR和L-TMMR的围手术期结局[19]。在这项研究中记录的少数差异似乎与临床无关，因此在手术时间、估计失血量和转归率或并发症发生率方面，这两种方法是可比较的。第2步骨盆和腹腔内结构的探查。除了直肠乙状结肠外，所有肠器官都在腹侧缩回并置于右上腹部。打开腹腔后腹膜第4步根据H?ckel进行系统性盆腔淋巴结切除术[tLNE]，并在冰冻切片下检查淋巴结[10]。完全剥除髂内外动静脉，切除骨盆前室（髂外、髂内、闭孔）顶叶淋巴结。盆腔深部淋巴结也被切除，暴露出近端坐骨神经和骶丛的腰支，并移除内脏旁脂肪垫直至坐骨棘（图。43.2和43.3）。在任何FIGO期均行主动脉旁淋巴结清扫术，以防术前影像学可疑或冰冻切片显示盆腔淋巴结阳性。步骤5在腺癌组织学上，漏斗盆韧带被凝固并切断。为了在骨盆获得更多的空间，子宫-卵巢韧带被切断，附件与子宫分离。附件被放在骨盆外面的袋子里，以后会保留下来。否则，如果计划保留附件，则附件会与子宫分离，并在两侧结肠旁间隙水平的上腹部错位。在这种情况下，整个“腹膜系膜”（法洛输卵管、输卵管系膜和部分阔韧带）被精确地分离和切除。步骤6腹膜在右侧岬再次切开。乙状结肠对侧活动，腹下神经丛位于主动脉分叉的尾部。在这一水平上确定了上腹部下神经丛，并强调了两个下腹部神经的起源（图43.4）。图43.2治疗性淋巴结切除术。浅绿色星：右输尿管。黄星：直肠旁间隙。双浅蓝色星：髂内动脉。单一浅蓝色星状：臀动脉。白星：闭孔血管。蓝星：右闭孔神经。蓝圈：髂外动静脉。红线：坐骨神经和骶神经丛的边界。红色箭头：骶棘韧带图43.3治疗性淋巴结切除术。蓝圈：髂外动静脉。白色星状：阴部静脉和闭孔血管的共同主干。紫星：脉管。黄星：臀下静脉。蓝星：闭孔神经。绿星：臀上静脉。红色箭头：骶棘韧带。红色虚线：坐骨神经和骶丛的边界图43.4打开右侧骶旁间隙，识别右侧腹下神经走行。黑星：右输尿管。黄星：右下腹神经图43.5骶旁间隙的尾端和背侧部分沿着右腹下神经向上延伸至背侧中膜的侧缘。黑星：右输尿管。白星：右下腹神经所有分享及看法仅限专业人士交流及参考 参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有
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