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发病率 附件扭转可以发生于任何年龄段： 发生在宫腔内的胎儿时期,高达30%的单纯性大囊肿发生扭转，且大多数发生在出生前。 妊娠期（12%-18%），可能和黄体囊肿的持续存在有关。 卵巢过度刺激综合征相关的卵巢体积增大时易发生扭转，特别是在妊娠期间。 正常的卵巢发生扭转也能遇到，那是由于受雌性激素的刺激卵巢体积相对增大所致。 儿童时期的附件扭转最常见于患有卵巢囊肿或畸胎瘤等。 青春期附件发生扭转的风险增加，这可能和成熟附件的大小和重量发生了变化有关。从解剖学方面，卵巢的支持韧带松弛致使附件的可动性增加，有人认为这可能是附件扭转的易患因素，尤其在儿童时期。右侧附件扭转较左侧多见，原因尚不清楚。 成人附件扭转（50%-81%）患者均伴有附件肿块，肿块多为良性。附件的恶性和炎性病变很少发生扭转。单纯的输卵管扭转非常罕见。 临床表现 常表现为剧烈的下腹痛和自主神经性反应如恶心和呕吐，症状的发作常出现在跳跃、运动或撞击的同时。比较罕见的还有创伤、医源性操作和经阴道超声检查也可诱发扭转（见图1）。疼痛既可以是持续性的，也可以是间断性的（如部分性扭转，血管性蒂部间歇性地解旋）。症状反复发生提示再发扭转和解旋。发生在出生前的囊性附件扭转通常是无症状的，在新生儿则表现为无痛性腹腔包块。出生后的附件扭转则常伴有症状。对疑有附件扭转的病人进行诊断性病情检查首先要掌握完整的病史，需要询问疼痛的发作情况及其部位、疼痛的强度、疼痛的发作周期及持续时间、有无放射痛及其与月经的关系。必要时尚需进行盆腔检查。实验室检查应该包括敏感的妊娠实验等。附件扭转的临床表现没有特异性，因此，延误诊断和手术治疗时有发生。 图1所示为经阴超声检查过程中卵巢扭转。经阴道斜切扫查，探头置于同一位置显示一个伴有壁乳头状赘生物的囊性病变（星号所示）。（A）乳头状物最初显示靠近阴道探头。（B）超声检查过程中，可实时观察到团块的旋转，通过赘生物和探头关系的改变可以证明。诊断为附件扭转，可能是由阴道探头对肿块的操作诱发所致，经被腹腔镜证实，该附件肿块是一个良性的囊性畸胎瘤。 鉴别诊断 阑尾炎、胃肠炎、异位妊娠、盆腔炎和黄体破裂等，卵巢囊肿出血也需要考虑。?治疗方法 治疗方法 对于新生儿无症状的附件囊肿扭转，密切观察、经皮穿刺引流和外科手术哪个是最佳治疗方法尚存在争议。事实上，有人发现扭转的附件可自行离断。有症状的病人需要及时的外科手术，因为从入院诊断到进行治疗这段时间的长短与卵巢能否挽救密切相关。 能最大限度地保存生育能力的治疗方法是腹腔镜下进行附件扭转矫正，同时对囊肿进行外科抽吸和切除及切除连于附件上的其它肿块。最初，有人认为含有血栓的卵巢血管扭转矫正后可增加肺栓塞的危险性，然而，有几个学者报道了成人和儿童附件扭转矫正的安全性和有效性。 一旦附件发生坏死，必须进行卵巢切除，可能需要开腹手术进行附件巨大肿块的切除。灰阶超声成像检查 附件扭转的超声表现与扭转的持续时间、程度（完全性或非完全性）及是否伴有肿块和出血有关，可以鉴别囊性、实性或混合性病变。单纯性囊肿或皮样囊肿是最常累及的病变（见图2）。常常可以看到原来的单纯性囊肿出现与附件扭转相关的复杂的表现。患有大的卵巢肿块的病人，无论肿块是囊性还是实性，扭转的卵巢自身可能显示不清。本文中，影像学检查的主要目的不是对附件扭转进行确定性的诊断，而是给提示有附件肿块的急性下腹痛患者提供急性腹腔镜检查术的适应症。图2附件扭转和卵巢肿块（星号所示）的不同声像图表现。箭头所示为残余的卵巢组织。弯箭头所示为游离的盆腔积液。U：子宫。（A）右侧附件单纯性囊肿扭转。残余的卵巢组织显示为沿囊肿边缘的月牙形组织（箭头所示），可与卵巢旁囊肿相鉴别。（B）左侧出血性黄体扭转表现为混合性肿块。（C）右侧附件皮样囊肿扭转。对于产前诊断患有卵巢囊肿的新生儿患者发生附件扭转的间接征象是声像图上显示的囊液内层状碎屑、血凝块或分隔等囊肿内容物的改变。有些卵巢囊肿发生扭转后囊壁增厚，类似肠重复囊肿（见图3）。鉴别诊断中还应考虑Meckel’s憩室扭转、肠系膜囊肿和成熟的囊性畸胎瘤。图3新生儿陈旧性附件扭转。（A）超声显示一个大的混合性囊性肿块（星号所示），特征性的厚壁，内层为高回声（箭头所示），周边环绕以低回声带（弯箭头所示），与肠重复相似。（B）CT扫描显示囊性肿块（星号所示）有一个钙化的厚壁。 扭转的附件通常位置内移，常位于正中线宫底的上方（见图4）。可见不等量的盆腔积液。其回声根据相关的附件肿块的出现及其实质的坏死性改变而不同，中央部的水肿表现为高回声，出血通常产生低回声区，既可以是均质的，也可以是由含有纤维蛋白束产生的点状回声。广泛坏死的卵巢表现为囊性、实性或混合回声。图4一个新生儿先天性囊肿的陈旧性扭转。一个混合性回声的厚壁囊性肿物（星号所示），位于肾脏（箭头所示）的前方，卵巢正常位置的内上方。如果没有发现附件肿块，那么扭转的卵巢就会特征性地体积增大。最近的一个研究中，41例经手术和病理证实的卵巢扭转的病人，扭转的卵巢体积的中位数是正常卵巢的12倍，其中37%扭转的卵巢体积20倍以上于正常卵巢。因此，与对侧正常的卵巢做对比可能更便于扭转的诊断。在单独性输卵管扭转、卵巢旁囊肿或输卵管旁囊肿扭转或其它卵巢外肿块扭转的病例中，可以看到正常大小的卵巢。有人报道，一侧具有中央实质回声和周边部滤泡回声的卵巢体积增大时诊断扭转具有中度敏感性和高度的特异性。然而，这一特征并不是总能显示（见图6），并且，卵巢中央部囊肿出血等其它病变中也具有该特征（见图7）。有人认为卵巢周边部的滤泡体积增大是由于液体渗出所致。液体内的层状碎屑状回声提示有血性渗出，与出血性梗死相符。有人报道，这一特征对于诊断扭转具有高度的特异性，并且更便于诊断，尤其在儿童，可以使用高频探头进行探测。令人遗憾的是周边部滤泡内层状碎屑回声常常出现在疾病的晚期，这时诊断的扭转常常不能挽救卵巢，只能阻止坏疽、感染、腹膜炎及其后遗症等并发症的发生。图6一个32岁女性患者的右侧附件扭转。右侧卵巢（“*”号所示）体积增大并回声略有增强，周边部未见明显滤泡囊肿。U，子宫图7一个10岁的青春期前女孩以急腹症就诊。（A）超声发现右侧卵巢（弯箭头所示）周边部滤泡回声复杂伴中央部高回声（星号所示）。（B）T1加权和（C）T2加权压脂磁共振成像可见中央部一囊肿（弯箭头所示）伴有液-液平面，在T1和T2加权像上均呈不均质的高信号，符合卵巢内亚急性出血（弯箭头所示）。虽然正常的输卵管超声不能显示，但在附件扭转的病人中，输卵管有时候可显示为一个增厚延长的结构，管腔内可以空虚，也可以充满液体（见图5）。图5一4个月大女婴的右侧附件扭转。超声显示累及双侧卵巢和输卵管。（A）显著增大的右侧卵巢（弯箭头所示）可见周边部滤泡囊肿（箭头所示）。（B）增粗的输卵管（箭头所示）。 在附件扭转的病人中，扭曲的脉管性蒂部可以通过灰阶超声进行术前辨别，它表现为卵巢外的肿块，呈同心圆样低回声或内部回声不均质（见图8）。确认脉管性蒂部扭转对诊断附件扭转具有相对特异性，而一些学者报道具有高敏感性。在一组32例手术经证实的附件扭转病人中，只有28例查到扭转的脉管蒂部。有2例假阳性，但是，其中一个患有滤泡囊肿和急性输卵管炎，而另一个患有出血性黄体囊肿并输卵管水肿。在另一组21例附件扭转的病人中，所有的病人均发现有提示为脉管性蒂部扭转的卵巢外肿块。根据作者的经验，超声辨别扭转的脉管性蒂部是比较困难的，尤其是伴有大的附件肿块或经腹超声检查时。卵巢旁或输卵管旁囊肿扭转时的形态各异，病变可以表现为单纯性囊肿或厚壁囊肿，其内容物发生改变，如液体内层状碎屑、小凝块、分隔或出血引起的内容物回声增加。辨别独立的同侧正常卵巢需要鉴别诊断，包括卵巢扭转，而其他病变，如不伴有扭转的囊肿破裂或出血和同侧的输卵管扭转等也需进行鉴别诊断。 有人描述了输卵管孤立性扭转的灰阶超声表现。病人常表现为输卵管扩展，常为液性扩张，呈匐行的液性管状结构，液体内含有碎屑，管壁增厚且回声增强。常常伴有或多或少的盆腔积液。有时，输卵管的扭转处呈圆形结构，可能看不到增厚的管壁，尤其在扭转早期。也有人报道表现为非特异性的盆腔内不均质杂乱回声的肿块。卵巢通常是正常的，偶尔体积增大，或显示不清。伴有卵巢旁囊肿或输卵管旁囊肿的病人发生扭转时，可能只有病变本身可以显示。与异位妊娠、输卵管卵巢脓肿和黄体破裂的鉴别诊断仅凭影像学检查非常困难或不可能。事实上，孤立性输卵管扭转的超声表现常常是没有特异性的，并且，很少有人能做出准确的术前诊断。 图8一个妊娠17周37岁女性患者的左侧卵巢扭转。扭转的蒂部呈团状回声，与肿大的卵巢（箭头所示）毗邻。（通常探测对侧卵巢是非常重要的，因为附件扭转多为单侧发生，因而对侧卵巢的血流信号是可以探测到的（见图9）。但是，当彩色多普勒不够敏感时，无论如何调节仪器，青春前期的女孩和绝经后的妇女即使卵巢正常也测不到多普勒信号。 图9一个32岁女性患者的右侧附件扭转。右侧卵巢（箭头所示）体积增大伴周边部滤泡囊肿，并且，彩色多普勒探测无血流信号。左侧卵巢（弯箭头所示）显示有一个滤泡囊肿（星号所示）和正常的彩色多普勒血流信号。U，子宫。 彩色多普勒检查 彩色多普勒检测疑有附件扭转的病人时需要适当的技巧。尤其一些参数必须调节到适合探测低速血流，开始检查时建议采用低的彩色增益，然后再逐渐增加。疑有附件扭转的病人，应首先利用彩色多普勒超声探测附件血流是否消失或减少。如果彩色对灰度优先不能调到最大，灰度超声可能掩盖彩色信号而导致假阳性结果。调节彩色增益也同样重要，尽管相对较低的彩色增益能更好地探测可能只在收缩期显示的高阻动脉血流，而较高的彩色增益却更适合探测低速的静脉血流。 利用彩色多普勒超声诊断附件扭转不是简单地探测有没有血流信号。事实上，虽然当卵巢内的动脉或静脉血流信号消失时，高度提示存在附件扭转（见图10），但是，有几个研究发现，在相当一定比例的手术证实为附件扭转的病人中，均可探测到血流信号，既有病理性的，也有正常的。针对这一现象，有人提出了几个可能的解释。 1、扭转可以是间断性的，而病人可能在扭转解旋时进行的检查。 2、可能是非完全性扭转。 3、可能在附件扭转的早期进行的检查，此时只有静脉和淋巴发生了闭塞。 4、持续存在的附件血流可能归因于卵巢来自腹主动脉和子宫动脉卵巢支的双重动脉血供，当只有一个系统阻塞时，可以解释在扭转的卵巢内尚能见到动脉血流信号，该信号在卵巢实质内分布不均，或不足以维持正常的氧化和灌注。 图10彩色多普勒显示附件扭转表现为血流信号消失。（A）右侧过去正常的卵巢（箭头所示）发生的附件扭转。（B）一个自然流产病人右侧卵巢滤泡囊肿发生的附件扭转。右侧卵巢实质（箭头所示）呈新月形结构且无血流信号。宫腔（U）充满液体血流的分布形态可能比血流信号的有无更具有诊断价值。非完全扭转可伴有附件血流信号近乎正常。卵巢扭转时组织间压增高，首先受累的是静脉血流，因此，在完全扭转时很少能测到静脉血流，事实上，附件扭转早期，最早也是唯一的超声表现可能是静脉血流的消失。在完全扭转时也可发现动脉血流信号，主要是囊支，但卵巢内的分支通常是测不到的，同时伴有和扭转相关的出血区（见图11）。在慢性扭转病例中，侧枝动静脉脉或能建立。图11右侧卵巢扭转伴周边部动脉血流信号增多。卵巢回声不均质，伴有反应性出血和梗死的低回声区。有人报道，能够看到脉管性的蒂部对于完全性或非完全性附件扭转的诊断都是一个高敏感性的征象。超声显示扭转的部位可与卵巢或卵巢肿瘤毗邻，或作为一个独立的结构位于子宫和患侧的卵巢之间。有人将包绕扭转蒂部中轴的滋养血管称作“漩涡征”，并被认为是确诊附件扭转的征象。这一特征也可在灰阶超声上显示为扭转的脉管性蒂部内走行迂曲的低回声带，而使用彩色多普勒超声显示会更好（见图12）。探头沿着蒂部长轴来回移动易于辨认该结果。有时，虽然在扭转的蒂部远端和卵巢内探测不到血流信号，但在蒂部的近心端却能探测到单纯的动脉血流（见图13）。尽管漩涡征具有很高的特异性，但在临床实践中很难识别，尤其当病人有卵巢肿块时，或选用经腹途径进行超声检查。和睾丸扭转一样，反复发作的附件扭转可能发生反应性充血，因此导致假阴性结果。图12多普勒超声显示一个扭转的脉管性蒂部明确的涡流信号（表现为血管的走形弯曲）。图13左侧卵巢扭转。彩色多普勒超声显示卵巢体积增大（箭头所示）伴彩色血流信号消失。在邻近的脉管性蒂部可见走形迂曲的动脉血管（弯箭头所示）。腹腔镜发现卵巢已经坏死。U，子宫。除了有助于附件扭转的诊断外，彩色多普勒检测还能用于区别哪些卵巢已经无法挽救需要手术摘除，哪些可以通过及时的腹腔镜手术解旋进行挽救。即使血流信号消失或周边部的动脉血流提示卵巢无法存活时，中央静脉的探测也能反映卵巢的生存能力。同样，在扭转的脉管蒂部探测不到血流信号时提示病人的附件已经发生了梗死，（但也有人报道，当动静脉血流均可探测到时卵巢的存活能力也只有94%的可能性。当只能探测到动脉血流时，卵巢可以能存活，也可能已无法挽救。术后评估：彩色多普勒超声检查通过证实血流信号的存在可能有助于检测扭转矫正术后卵巢的存活能力。许多病人的附件血管功能在扭转矫正术后早期进行修复，但有时候，仅仅几天的时间就能恢复正常。卵巢的大小、回声质地及功能恢复正常，在多普勒特征恢复后不久常常就能检测到卵泡的发育。频谱多普勒：临床疑有附件扭转的病人，双功能多普勒检查可以用来区别动脉和静脉血流。水肿导致动脉的血管阻力增加。在卵巢或输卵管脉管性蒂部探测到高阻动脉血流或甚至出现反转的舒张期血流信号时提示附件存活的预后不良（见图14）。新近的实验数据显示慢性的附件扭转可能出现无波动性的动脉频谱，与静脉频谱波形相似。对于孤立性输卵管扭转的病人。在增厚的输卵管壁上彩色血流信号消失或频谱舒张期血流反向，常常提示输卵管管壁坏疽性改变。图14卵巢扭转时频谱多普勒表现。超声检查不同的病人，（A）卵巢和（B）扭曲的脉管性蒂部可见低速高阻的动脉血流。箭头所示为扭转的卵巢。U子宫 小结 所有急性小腹痛的女性患者均应考虑到附件扭转的可能性。可疑附件扭转的病人首选的影像学检查方法应该是彩色多普勒超声，它能够显示卵巢形态学方面的改变和血流信号的变化，尽管它们没有特异性，但结合适当的临床情况就能够提供足够的证据将附件扭转与其它可导致急性下腹痛的疾病区别开来。当不能得到特异性的诊断时，彩色多普勒超声检查就要重点为腹腔镜检查提供明确的指征。由于附件扭转的病例中附件功能丧失的可能性很大，所以一旦附件扭转的诊断不能排除，腹腔镜检查就应该立刻进行。索取英文原文：请联系luoyinxx 赞赏 长按儿童白癜风的症状北京治疗白癜风哪里医院最权威
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