超声引导下的胸部活检摘要：超声不能识别由含气肺组织包绕的肺结节，因此，经皮活检必须由CT或X线引导，这种局限性虽然仅存于中心型肺癌，但是它也影响了其他胸部活检方式并且延缓超声介入的发展。然而，超声检查具有灵活性、高效率特点，许多胸部活检都可以在其引导下进行。周围型肺结节穿刺成功率超过90%，并发症小于5%，探头应与肋间隙平行更利于周围型肺结节的活检，延伸到胸骨旁的前纵隔结节与内乳血管、肋软骨和深部大血管毗邻，活检时应予识别并避免损伤，上纵隔结节能够在胸骨上或锁骨上取材，在这些部位，探头均可为活检提供较好入路。后纵隔结节因被脊柱旁肌肉群覆盖而增加了活检难度。然而，当后纵隔结节延伸到后纵隔胸膜区域时，可在超声引导下活检。因许多肺癌有锁骨上淋巴结转移，如果决定寻找一条最好的途径以明确病理诊断时，评价这些区域变得十分重要。当锁骨上区有异常淋巴结存在时，穿刺活检这些结节是最容易、最安全的。

学习目标⑴阐述超声引导下胸部穿刺的范围。⑵探讨技术难点使之更利于超声引导下胸部活检。⑶对包括胸部在内的多病灶疾病选择最佳穿刺点，以获取组织。对胸部疾病图片资料一般需综合X与CT的结果，在检查胸部疾病时，超声作为基本方法只是偶尔使用，然而在某些情况下，超声图象非常有价值，如超声引导下胸腔穿刺术，就是其中之一。此时对患者的治疗来说，超声具有重要的作用，其优势是能快速、准确确定液体的位置，如果需要，可全程观察穿刺针的位置.以上这些优点使超声成为一种有价值的待开发的检查手段，成为引导胸部肿瘤穿刺及取材的手段之一。本文目的是说明和阐述有关超声在胸部检查方面的作用。

一般技术

虽然超声引导下经皮活检术可应用于全身各处，但是术前应争取患者同意，查看辅助实验室检查等结果，确定患者是否有凝血障碍，并回顾用药史，这些很重要。明确患者是否适合穿刺、潜在的危险及减少费用，也是必须的。对既往图象资料的研究也很重要。最初注意力应集中在确定穿刺范围，并使之与经皮穿刺点吻合，然后决定应用的引导方式。在胸部，当要穿刺由含气肺组织包绕的肺实质病变时，CT能提供清晰图象，此时不宜用超声；然而如穿刺位于胸膜或纵隔的病变，并与胸壁毗邻，超声引导较为适宜，而且与胸膜或胸壁粘连的病变更适宜用超声引导。当用超声确定穿刺范围后，再行CT扫描，可更准确选择最佳穿刺点，事实上对胸廓内的病变活检前没有确定大致进针范围，而仅用超声引导有时是非常困难的。而且有取材错误的危险。因此拟行超声引导活检胸廓内病变前必须行CT检查。

图1：探头定位合不合适。胸廓后部显示脊柱及肋骨。图A：探头位于中轴平面位置，很难将穿刺针和探头定位于同一肋间隙。在多数情况下，这种定位将导致或者探头或者穿刺针位于肋骨之上。当探头位于失状面时会出现同样的问题。图B：探头位于肋间隙且平行于肋骨长轴时，避开肋骨影能同时看见穿刺针和病灶是最佳的。超声引导下行胸部介入操作时，肋骨影像的干扰很难避免，它将影响穿刺针的位置，出现这种情况是因为探头在矢状面或中轴平面扫描，如图1所示。在上述平面中，穿刺针与探头很难出现在同一类肋间隙，因此探头应沿着平行于肋间隙的斜面，当定位准确、没有肋骨影干扰时穿刺针可随时被显示。探头的选择在某种程度上，以个人习惯确定。应该认识到最佳定位探头并不一定是最佳引导活检的探头，这一点很重要。因为对于胸廓内深部位的疾病，超声并不常用，而胸膜穿刺在大多数情况下，应用高频线形或扇形探头引导，才能显示最佳影像，能清晰分辨穿刺针和血管，以便找到安全入路并避开血管。一旦确定穿刺点和其上覆盖的组织，应选择线型或扇型探头可能因为太大而不适宜穿刺针进入病灶，在这种情况下，弧形探头或矩阵探头将更适合。

图2：线性探头与矩阵探头。图A：线形探头与扇形探头相比矩阵探头而言有好的近视野，但有路径长的缺点。可能使穿刺针角度变换小，不经过含气的肺组织进入病灶较困难。图B：矩阵探头的路径短，穿刺针从穿刺点进入病灶的距离近。可变换的角度大，减少病灶取样时经过肺组织的机会。活检方式的选择，医院病理要求和自身经验而定，因其复杂性不能在本文详述，在我们研究机构对于原发性肺结节患者，细针穿刺基本可以确定细胞类型，当我们对已知原发恶性肿瘤病人查找转移病灶时，也用细针取材，但不包括原发肿瘤为乳腺疾病，对此我们拟作核心活检，并做免疫组化研究以提供相关数据，对有可疑淋巴结的患者，为明确组织学诊断，即要做病理，也要做细针取材。有时充分取材是不容易的。对此我们多采用细针多部位取材，对于没明确原发肿瘤的患者，我们通常获取病理类型，做免疫组化研究，以便确定原发肿瘤的类型。

图3：胸骨旁穿刺时识别乳腺血管。图A：CT扫描示右侧胸骨旁有一外周型肺结节，前纵隔存在同样的问题。探头的位置和超声的视野已经在CT图象上标示出。图B：灰阶超声图象显示结节比邻胸膜、内乳动脉和静脉。这些血管在灰阶超声里显示不清。图C：彩色多普勒超声显示乳腺血管。一旦看见这些血管，就能选择最合适的入路去避开它们。另一种选择在很大程度上，依赖放射学家的经验和爱好，他在操作过程中，是用引导装置还是徒手进行。应用引导装置的主要优势是可控性，它更倾向于预先设计好的针道，以便节省时间，对于没有经验的操作者来说，引导装置有很大好处，徒手穿刺技术的优势如下：A活检时操作更灵活。B减少为了配合不同种类的探头而储存各种引导装置的费用。对于有经验的操作者来说，许多活检徒手操作完成更迅速，在我们研究机构所有的穿刺都由徒手操作完成。

图4：胸骨旁穿刺时识别深部血管。图A：CT扫描示多发纵隔结节，包括右侧胸骨旁前纵隔结节。探头的位置和超声的视野已经在CT图象上标示出。图B：灰阶超声图象显示结节、上腔静脉和动脉。细针取材证实为小细胞肺癌。纵隔多样化研究显示超声引导下纵隔活检成功率较高，据报道对于纵隔在1.5--10cm范围肿快，成功率为71—%，在一组58例原发性前纵隔肿快患者，进行62次病理活检，报道成功率为84%，失败的原因归结于取材不足，或坏死组织，或取材错误。在上述病例中，只有1例并发症为咯血，在另一组38例上纵隔小肿块患者，平均2.1cm，范围1.5—4cm，报道用细针活检成功率为87%，失败原因：取材不足或取材错误。前纵隔前纵隔肿块，当其延伸到右侧或左侧胸骨旁时，更容易用超声引导，在多数情况下，患者采用舒适且便于固定的仰卧位，以便操作者能轻易完成活检，在某些情况也可采取左侧或右侧卧位，以使纵隔相应移向左侧或右侧，这样利于胸骨旁活检，选择更好的入路。如果病灶与胸腔前壁相距较远则很难同时看见且安全引导穿刺过程。在这种情况下，坐位可能比仰卧位更利于肿块与胸腔前壁更好的接触。

图5：胸骨旁穿刺时识别肋软骨。图A：CT扫描显示胸骨旁肺结节。图B：患者取仰卧位，超声横切面显示胸骨和结节。软骨位于结节的前方，但在横切面上不易被识别。图C：失状位超声图象显示软骨位于十字交叉线上，容易被识别。当患者仰卧位时，结节位于软骨的深部而不能进行活检。图D：患者取坐立位时结节移至前方，在超声横切面上由于没有软骨的覆盖能被看见。细针取材证实为非小细胞肺癌。对与任何胸骨旁肿快，都应先定位内乳动脉并选择合适的入路避开。如肿快巨大，主动脉、肺动脉、和上腔静脉，也必须显示并避免损伤。必须意识到在胸骨旁穿刺时，另一个障碍是肋软骨。当它们未钙化时，能通过超声，经过它可直接显示肿块。然而穿刺针不能通过肋软骨，因此，即时病灶显示良好，当扫查平面穿过肋软骨时也不能行穿刺操作。与在中轴平面相比，肋软骨在矢状面显像良好，因此，如果穿刺针被肋软骨阻挡，矢状扫描显示肋软骨后再把穿刺路径定位于肋间隙。上纵隔许多上纵隔病变在超声下是可见的，并且能在超声引导下进行活检。患者通常采取平卧位，双上肢放于体侧。抬高颈部以改善上纵隔的入路，必要时也可在肩部垫支持物。当评价活检前CT图像时，注意行CT扫描时病人双上肢放于头上，这一点很重要。这种体位评价锁骨时可能得到错误的影像，即穿刺针可能被锁骨阻挡。事实上，当双上肢放于体侧时，穿刺针常被显示。应该知道超声检查只能看到胸腺下几厘米，与肋骨下病变穿刺相比，它会更好地将纵隔病变与胸腺的小结节区分开。上纵隔穿刺点，通常在胸骨或锁骨上。在这两种情况下线形探头太大以致不能获得好的穿刺入路或活检。相反小的高频矩阵探头或扇形探头均能提供充分的病灶视野，切能定位并持续监测针的运动。我们习惯用扇形探头引导上纵隔活检。在锁骨上窝有许多动脉，在活检前应予识别并避免损伤，以防意外发生及潜在的严重并发症。这些血管包括锁骨下动脉，颈总动脉和椎动脉，多普勒超声在活检前应能指出一条安全入路，有几条静脉常出现在此区域。虽然在穿刺时应尽量避免损伤它们，但在某些情况下，通过静脉是到达病灶唯一可行的入路，此时可冒着严重出血的风险穿过静脉。

图6：上纵隔活检。图A：CT扫描显示一软组织块包饶左颈动脉和锁骨下动脉。图B：彩色多普勒超声在锁骨下区用一探头能显示上纵隔。肿块和血管可见。图C：灰阶超声图象显示针体和针尖。细针取材证实为非小细胞肺癌。后纵隔后纵隔肿块如向后或外侧生长从而与胸膜毗邻时，可在超声引导下活检。然而，与图象显示相比穿刺更困难，因为在这些区域，脊柱旁坚实肌肉使超声衰减，增加活检难度。在脊柱及含气肺组织间仅有的区域阻碍了能看见病灶并同时获得穿刺入路的可能。受部位所限，后纵隔区域经常应用矩阵探头。在多数情况下，以3—5MHZ相对低频回声，更能够穿过脊柱旁肌肉肺结节许多研究已证实，在选择肺结节进行活检时，超声是一种实用方法，事实上与CT相比，周围型肺结节或近胸膜肺结节，更容易用超声引导穿刺，而且能够连续观察穿刺针的位置，对结节随呼吸运动，也可全程观察，尤其是活检小结节时，因呼吸运动易导致不准确的穿刺定位。

图7：后纵隔。A,CT发现脊柱旁一肿块(箭头)，肿块延伸至右后胸膜。B,纵切面声像图显示多个肋骨(R)由增厚胸膜形成的低回声软组织(arrows).C,在穿刺活检过程中，图像显示了针尖的位置(箭头)，但是针体显示很困难。

图8：肺部巨大结节。图A：CT扫描显示右上叶肺结节毗邻胸膜，图B超声显示取材过程中针体在高回声实性肿块内，细针穿刺证实为非小细胞肺图9：肺结节活检；探头定位的重要性。

图9：肺结节活检；探头定位的重要性。图A：CT扫描显示分散的肺结节，其中一个肺结节在右肺中叶毗邻胸膜。图B：矢状位超声图示此结节位于两肋骨之间，箭头显示绕肋骨周围可选择的入路，如图所示，进针取材将非常困难，图C：探头平行于肋间隙，超声图象显示结节毗邻肺组织。在这个方向上，穿刺针易避开肺组织直接到达肿块。图D：细针穿刺过程中图示穿刺针在结节内，取材证实为脓栓。

图10：肺结节活检：病人体位及选择探头的重要性。图A：CT扫描示右侧近胸膜处小结节影。图B：患者俯卧位，弧型探头矢状面超声图象肋骨位于结节的上方。肋骨影使位于肋骨下方的结节显示不清。图C：患者取直立坐位，结节向下轻微移动，使结节显示地更清楚。图D：全程动态观察的某一层面显示穿刺针在结节内，矩阵探头被用来活检，以便获得更多的直接到达肿块的方式。细针穿刺证实为非小细胞肺癌

图11：气胸。图A：CT扫描显示近胸膜处有一结节。图B：超声显示结节显影良好。图C：全程动态观察的某一层面显示在行深部麻醉后，由于气体影的干扰很快出现肿块影显示不清。箭头所示较明亮区域为胸膜处的空气。超声引导下行肺结节活检时失败的原因是多方面的，当针道显示不清时，还未获得取材就因损伤而终止穿刺、病灶与胸腔接触面太小、被肋骨或肩胛骨阻挡、覆盖的软组织太厚，这些都增加清晰显影的难度。移动度大的病变，如果患者不能自控呼吸，经皮肺穿刺途径将不可行。最后，与操作相关的并发症使在获取病理组织前不得不终止操作。图11解释了气胸是怎样使肿块显示模糊并阻碍进一步活检的。气胸能与含气肺组织相区别，是因为它缺乏肺的随呼吸而移动的典型特征。含气肺组织也含有局限性人造彗尾，这是气胸所不具备的。

图12：颈部转移瘤锁骨上结节活检。图A：胸部CT显示多发肺结节，右肺叶内小结节可在超声引导下活检。图B：颈部CT显示脂肪少，未发现肿大的锁骨上淋巴结。以CT图象为基础，患者在超声引导下行肺结节活检。图C：探头显示近胸膜肺结节，虽然这类结节活检是可行的，但是首先应行锁骨上窝扫描。图D：矢状面超声显示左锁骨上窝有更大淋巴结，细针取材此淋巴结示颈部转移瘤。锁骨上结节锁骨上结节是许多原发肿瘤的淋巴转移的常见部位。或暗示疾病它意味着不能手术，也不能彻底治愈。虽然支气管源性恶性肿瘤最常有锁骨上淋巴结转移，但是，其他原发性肿瘤，也可达到这些区域，包括乳腺、食管、头颈部、生殖器、胰腺、胃和前列腺。虽然较大的锁骨上结节容易触及，小结节用十字交叉图像观察，在肺癌患者有锁骨上淋巴节转移时，其结节至少达到22mm才有50%被触及机会。证实患者有淋巴结转移需在超声引导下行细针穿刺取材，触诊检出率为35%，CT检出率近64%，（前瞻性）到85%（回顾性）许多锁骨上结节能被超声发现，这可能成为鉴别可疑结节的金标准，cribena等将横径为5mm或更大结节、类圆形（长轴/短轴＜2）和无回声结构定为可疑结节。不过在超声显像中新生物，良性与活跃结节间有重叠，因此，应具备细胞组织学证据。

图13：Pancost肿瘤。图A：正电子发射体层摄影显示右肺尖肿块。图B：多普勒超声显示肿块和其上方血管，标尺可量出拟定活检路线的长度。图C：全程动态观察的某一层面图象显示穿刺针在肿块内，活检组织病理示腺癌。Fultz等人已经证实在肺癌患者中有锁骨上淋巴结转移率可达46%，尤其在CT示纵隔已有淋巴转移，另有48%患者以其他方式证实肺外无淋巴转移，因为超声引导下锁骨上穿刺活检比肺，纵隔，脑、肾上腺或肝内结节活检安全。如患者CT资料提示有纵隔或肺外疾病时，在决定活检其他部位之前，，应最好让他们仔细检查锁骨上区域，在超声或其他方式显示确实没有转移才活检，如遵循上述过程可至少使40%患者避免侵入性或冒险性操作。超声引导锁骨上区淋巴节活检与上纵隔活检相似，潜在并发症包括出血、气胸和损伤食管、气管及局部神经，然而多数文献报道，并发症为零。

图14：内乳结节。图A：某位胰腺癌患者CT显示内乳结节（腺病）。图B：超声证实这个巨大结节。细针取材显示符合反应性结节，缺乏恶性肿瘤的证据。其他类型（其他部位）Pancost肿瘤因与锁骨上或胸骨上区毗邻，易于触及，技术上争论类似于上纵隔病变。更有人假设锁骨中间区域在CT引导时阻碍活检，如前所述，当双上肢放在患者身体两侧，锁骨下降，肺尖区穿刺容易显示。虽然本文集中讨论了纵隔和锁骨上区穿刺入路，其他部位淋巴结在超声引导下也可穿刺，较大内乳结节在超声引导下易于显示和触及，这接近于前纵隔穿刺，腋窝淋巴结病变也可用超声探及。

图15：骨破坏病灶。图A：CT显示膨胀性溶骨破坏。图B：超声显示肋骨中心型肿块伴有骨皮质破坏。细针取材证实头颈部转移癌。超声引导也可进行骨穿刺如肋骨，既使有骨皮质破坏或软组织占据穿刺区，超声也可分辨并提供可行入路进行活检，其他诸如肩胛骨和椎骨亦可穿刺。

图16：胸壁结节。图A：CT显示右肺尖实性占位和左胸外壁突起肿块，其他部CT位显示右肺尖肿块，纵隔腺病，骨破坏和脾损伤。基于CT扫描结果，胸部肿块活检应该是最容易的。图B：左侧胸部超声显示一实性低回声肿块与CT所显示一致，活检组织病理示非小细胞肺癌。最后，胸壁穿刺较浅表且实用，适合于超声引导下活检。这既包括胸壁上孤立病灶又包括胸廓内病变延伸到外周胸壁。

图17：胸廓内肿块延伸到胸壁。图A：CT显示一肺尖部肿块在胸肋关节处已侵入胸壁。图B：超声显示一实性高回声团块包绕肋软骨。图C：活检时某一时刻图象显示穿刺针位于肿块内。病理显示少量异型细胞，起源于肺组织可能性大。