|
第五章高血压 一.什么是高血压？高血压和心脏病有什么关系？ 简单讲，高血压是指血压大于/90mmHg，如果在不同时候3次以上测量血压在/90mmHg以上，就要考虑存在高血压了。目前认为高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常所说的高血压范指原发性高血压，是指找不到任何原因的血压升高。与之相对应的是继发性高血压，所谓继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，如现在较常见的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾病等造成的血压升高。 大量研究已经证实由高血压可以造成心脏、脑、肾脏、血管等多个器官损伤，导致心脏病、脑卒中、慢性肾功能不全等疾病。在我国，目前前三位死亡的原因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。心脑血管病合并已经占总死亡的44.4％。分析其原因发现，总死亡的危险因素第一位是高血压，此后是吸烟和缺乏体力活动。由此可见，高血压和心脑血管疾病密不可分，尤其在中国，由高血压造成的脑卒中已经成为居民致死致残的重要原因。 有关高血压和冠心病的关系，国外已有大量研究证实，如弗明汉心脏研究及MRFIT研究。国内也有研究发现血压升高在中国人群中对冠心病有发病作用。而且血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。 二.高血压是天生的吗？ 目前已经知到，高血压随着年龄增加而增加，女性在更年期后发生高血压机率高于男性，如果你活的足够长，一定会有高血压的那一天；另外寒冷地区、高海拔地区、冬季时高血压发病增加；而且高血压的确和遗传因素有关，父母有高血压时其子女发生高血压的概率明显增高。但是遗传因素在高血压发病上所占的分量只有4成，大部分的原因还在后天环境因素上，如饮食、精神应激、体重、饮酒等： 饮食：摄入盐多者发生高血压风险大，尤其是对盐敏感型高血压，摄入的盐和高血压关系更大，低钾、低钙饮食增加高血压风险；饱和脂肪酸摄入越高，平均血压越高； 饮酒：经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 体重：超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，在中国体重指数（BMI:kg/m2）≥24为超重，≥28为肥胖,超重和肥胖人群高血压发生率明显增加，尤其是腹型肥胖人群（男性腰围≥85cm、女性≥80cm）。 精神应激：脑力劳动者、从事紧张度高的职业者、长期在噪声环境下等，均增加高血压发生。 其它：应用避孕药；有睡眠呼吸暂停综合症等都增加高血压发病。 由此可见，虽然高血压和遗传有一定关系，但后天环境和生活方式对高血压发病影响更大，如果不注意后天因素，即使没有遗传易感性，也可能患上高血压，反之，已经存在高血压基因易感了，就要更加注意后天环境和生活方式了。 三.为什么现在有那么多的高血压病人？ 随着我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式，如膳食不平衡，吸烟，过量饮酒，缺乏体力活动，心理压力增加，由此带来了大量高血压人群，同时其它心血管病危险因素也大量增加，目前估计中国有：高血压人群约2.5亿；糖尿病人群万，糖耐量异常万；血脂异常人群1.6亿；超重人数2.0亿；肥胖人数多万。 通过调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人患上述情况机会增加。 一方面是高血压人群已经增加，另一方面却是国内人群高血压知晓率（50％）、治疗率（30％）和控制率（10％）极低现状，由此造成如此众多的高血压人群。 由于上述原因，高血压的发病人群明显增高，最近相关数据显示北京成年人高血压发病已经达到40%，我们自己的云南高血压调查也发现50岁以上即使在农村高血压发病率也在34%以上，而且高血压作为一种慢性疾病需要终身治疗，虽然目前有了众多的降压药物，但是还没有象感冒那样能够使血压治愈的药物，血压会随着情绪、气候、年纪、药物增减出现波动。高血压人群如果有效控制，预期生命很长，一方面是高血压人群不断增加，另一方面是现有高血压人群继续存在，因此目前高血压已经成为全球范围内危害人类健康的首位危险因素。 四.除了高血压，还有什么是心血管病发生的危险因素？ 心血管发病尤其冠心病是多种危险因素综合作用的结果，存在的多种危险因素对心血管发病的绝对危险绝对超过单独一种危险因素。除了高血压，心血管发病的其它危险因素包括： 年龄：随年龄增加，心血管发病升高，尤其是男性大于55岁，女性大于65岁时。当然目前高血压发病有年轻化的趋势，30岁以上就得高血压在临床上已经很常见。 性别：男性心血管发病率高于女性。但更年期后女性心血管发病猛然增加。 吸烟：吸烟者冠心病发病的危险比不吸烟者增高2倍，吸烟总量每增加1倍，急性心肌梗死发病危险就增加4倍。 血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病的危险因素，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低与冠心病发病相关. 超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。 糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是冠心病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。胰岛素抵抗与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血压、高血清胆固醇和高尿酸等。而且餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。 心血管病病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。 其它：如炎症因子C-反应蛋白增高与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生；缺少体力活动是造成超重/肥胖的重要原因，可增加高血压患者心血管病发生危险。 五.怎样测量血压？ 以水银血压计为例： 选择合格的血压计，在测量血压时至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱； 取坐位或卧位，测左右上臂均可，一般情况下两侧血压差值不大。一般测右上臂血压，使上臂与心脏处在同一水平； 选择合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80％上臂。一般使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。 上臂外展45度，将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处； 快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气； 放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。如果柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。 隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次平均值。 医院用的较多，它相对准确，但是对测量者的要求较高，一般患者恐怕不好掌握此项技术，目前，很多高血压患者在家应用电子自动血压计进行血压测量，这是新科技为我们带来的便利，但是电子血压计可能准确性稍差，因此我们推荐使用符合国际标准的上臂式全自动电子血压计，由于腕式血压计测定的血压波动较大，目前不推荐使用。医院同时用水银血压计和电子血压计测量，估测两者间是否差距太大。一般医院门诊血压要低5mmHg左右，因此在家自测血压的正常上限参考值为/85mmHg。 临床使用的毫米汞柱（mmHg）和电子血压计显示的千帕（kPa）之间的换算关系为lmmHg=0.kPa，lkPa=7.mmHg。 六.动态血压有什么作用？ 我们说高血压是不同日3次以上测得血压大于/90mmHg，但是由于血压在一天之内是波动的，有时相对高，有时相对低，临床上经常有下列情况出现： 已经有高血压，但是由于测量时血压不高，从而漏诊； 平时血压正常，医院后由于紧张等原因，出现血压高，临床称之为“白大褂现象”或“白大衣性高血压”； 平时血压已经高，但是见了医生后，测得血压正常，临床称之为隐匿性高血压或“反白大褂现象”，这种情况对患者危害更大。 所以偶测血压存在自身缺陷，动态血压通过使用符合国际标准的监测仪，一天之内可以多次测定血压，在临床上可以： 诊断白大衣性高血压； 发现隐蔽的高血压； 发现发作性的高血压或低血压； 评估血压升高严重程度； 发现顽故难治性高血压； 评估新药或治疗方案疗效。 目前国内动态血压的正常值推荐为：24小时平均值/80mmHg，白昼平均值/85mmHg，夜间平均值/70mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10％-15％。一般白日每30分钟测一次血压，夜间每60分钟测一次血压，或者根据患者需要而设定测血压的时间间隔。 七.常见的继发性高血压有那些？ 前面我们提到，高血压是综合原因导致的，大部分高血压找不到具体原因，称为原发性高血压，也就是高血压病，但是有10％-20％的高血压患者它的高血压是由于其它某一种具体病因继发导致的，我们称为继发性高血压，此时如果能够发现为继发性高血压，并找到某种疾病，对特定疾病治疗后高血压可以消失。以下线索提示有继发性高血压可能： 严重或顽固性高血压； 年轻时发病； 原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病； 合并周围血管病的高血压。 临床上我们发现，常见的继发性高血压常有下列疾病引起: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：是最常见的继发性高血压的原因之一。如果患者夜间打鼾，夜间血压升高，睡眠差，百日工作无精神，乏力等。需要怀疑是否有此种原因，通过检查睡眠呼吸监测可以明确，如果明确，针对此病进行治疗如无创呼吸机的使用，可能使血压下降或减少降压药物的使用。 肾实质性高血压：以慢性肾小球肾炎最为常见，其它还有结构性肾病和梗阻性肾病等。通过尿常规检查可以初筛，腹部超声检查、尿蛋白、血肌酐有助于明确。 肾血管性高血压：主要是肾动脉狭窄，可以在脐上闻及血管杂音，通过超声、CT、甚至肾动脉造影可确诊。 嗜铬细胞瘤：可以进行尿与血儿茶酚胺检测，并超声或CT检查。 原发性醛固酮增多症：多有低钾，血浆肾素活性低（1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平高时，尤其是血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50时高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。 柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)：病人多有满月脸、水牛背、唑疮等典型体型，24小时尿氢化可的松水平nmol/L（40ng）高度提示本病。 药物诱发的高血压：如甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。 对于继发性高血压，一旦查到其原因并进行有效干预后，高血压往往会随疾病控制而增加治愈机会，所以值的观注。 八.经常说的高血压危险分层是怎么回事？ 高血压的危害是造成心脑血管疾病，造成危害的风险除了和血压本身水平有关外，还和同时是否有其它心血管危险因素有关，合并的心血管危险因素越多，风险越大；另外，如果高血压已经造成了心脏、肾脏、脑或者其它器官出现损害，那么其风险增加，甚至还有部分人群，由于高血压已经导致了心脑肾脏等系统出现临床症状，那么高血压的风险无疑是增加的。 所谓的高血压患者危险分层就是根据血压水平、并存危险因素、靶器官损害、并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病等，综合判定患者将来10年发生心血管疾病的绝对危险。 低危：患者将来10年发生心血管疾病的绝对危险15％；包括男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者； 中危：患者将来10年发生心血管疾病的绝对危险在15％至20％；包括高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素。 高危：患者将来10年发生心血管疾病的绝对危险在20％至30％；包括高血压1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者。 很高危：患者将来10年发生心血管疾病的绝对危险大于30％。包括高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1-3级并有临床相关疾病。 九．如何进行高血压危险分层？ 高血压的危险分层要考虑到多个方面，就象两个房子，同样在坚实的土地上建造的房子，破旧的老房子较新建的房屋容易瘫塌，此时评估危险，破房子危险高；但是如果破房子建在坚实的土地上，而新房子建在地震多发地带或者容易出现泥石流的山谷里，就有可能新房子出现危险的可能性大于老房子。高血压分层就是综合考虑患者血压水平及其它危险因素而评估的或者将来10可能发生的心脑血管危险如何。 1.血压水平：毫无疑问，同样条件下，血压越高，危险越大。表5.1是目前对血压水平的分类，这里要注意的是，如果患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，要以较高的分级为准，即使经过治疗血压水平已经下降，也要按照从前有过的最高血压水平来分级。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。同样情况下，3级高血压（重度）的危险肯定比1级高血压（轻度）要大。但是如果考虑到其它的综合危险因子，情况就可能会变化。 表5.1血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 80 正常高值 ~ 80~89 高血压： ≥ ≥90 1级高血压（轻度） ~ 90~99 2级高血压（中度） ~ ~ 3级高血压（重度） ≥ ≥ 单纯收缩期高血压 ≥ 90 2.除血压以外的危险因素：除血压外，还有一些危险因素增加未来心血管疾病的危险，他们是： 男性55岁；女性65岁； 吸烟； 血脂异常：总胆固醇（TC）≥5.7mmol/L（mg/dL）；或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（mg/dL）；或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（40mg/dL）； 早发心血管病家族史：指患者的一级亲属（父母）发生心脑血管疾病时年龄50岁； 腹型肥胖或肥胖：国内外的肥胖标准不一样，中国肥胖工作组标准定义腹型肥胖为男性腰围≥85cm或女性腰围≥80cm；肥胖是指体重指数（体重/体表面积，BMI）≥28kg/m2； 缺乏体力活动； 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L。 3.靶器官的损害：此时高血压已经造成了某个或某些器官出现结果或功能异常，已经产生损伤后果，此时危险更加增大。靶器官的损害包括了： 左心室肥厚：可以通过心电图或者超声心动图或X线胸部检查发现； 动脉壁增厚：颈动脉超声颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现； 血清肌酐轻度升高：男性~mmol/L（1.3~1.5md/dL）、女性~mmol/L（1.2~1.4mg/dL）； 微量白蛋白尿：尿白蛋白30~mg/24h；白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g （2.5mg/mmol）或女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）。 4．糖尿病：指空腹血糖≥7.0mmol/L(mg/dL)；或者餐后血糖≥11.1mmol/L(mg/dL)。糖尿病作为冠心病等危症，是更为重要的危险因素，与非糖尿病病人相比，糖尿病至少使患者心血管疾病危险增加1倍； 5.并存的临床情况：此时高血压已经引起了心脑血管疾病，危险已经降临，再次发生危险的可能性明显加大。这些临床情况包括： 脑血管病：包括了缺血性卒中（脑血栓）、脑出血、短暂性脑缺血发作； 心脏疾病：包括了心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭； 肾脏疾病：包括糖尿病肾病和肾功能受损，肾功能受损可以用男性血清肌酐mmol/L(1.5mg/dL)或者女性血清肌酐mmol/L(1.4md/dL)来说明，或者有蛋白尿（mg/24h）； 外周血管疾病； 视网膜病变：包括眼底出血或渗出，视乳头水肿。 根据刚才所提的血压水平、合并的其它危险因素、是否已经有靶器官损害或出现临床事件，高血压危险分层如表5.2所示。 表5.2高血压危险分层量表 其它危险因素和病史 血压水平（mmHg） 1级高血压 2级高血压 3级高血压 Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素 靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危 十.高血压治疗能带来什么好处？ 高血压会带来心脑血管疾病从而增加致死致残，据世界卫生组织调查，目前因高血压造成的疾病致死致残已经成为全球首要危险，而通过有效的降压治疗，这种危险明显降低，根据已有的资料表明，降压治疗使收缩压每降低10-14mmHg或/和舒张压每降低5-6mmHg，可以使脑卒中危险减少2/5；冠心病减少1/6；总的主要心血管事件减少1/3。我国自己的研究也表明，收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%；冠心病减少3%；总的主要心血管事件减少34%。这就是高血压患者降压治疗带来的益处，如果在降压治疗同时，进行有效的血脂调脂、糖尿病治疗等，那么获益更加大。 十一.怎样进行降压治疗？ 降压治疗的目的就是要降低高血压患者的长期死亡率和心血管疾病发病风险，要达到目的，一定要把患者的血压将到希望达到的水平，具体说就是： 普通高血压患者血压/90mmHg； 年轻人或糖尿病、冠心病、脑卒中及肾病患者降至/80mmHg； 高血压出现慢性肾功能不全时应该查24小时尿蛋白，大量蛋白尿（24小时尿蛋白大于1克）的高血压患者降至/75mmHg； 老年人收缩压至少降至＜mmHg 以上是基本目标，如果达到并且患者可以耐受，还可进一步降低到/80mmHg，但是舒张压水平不要低于60mmHg，以免使冠状动脉灌注差而发生冠心病。 要达到这个水平，一定要注意两方面： 非药物治疗：是治疗的基础，其疗效相当于1种降压药，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险； 药物治疗：使用有证据的降压药物，目前有5类一线降压药物供大家选择。通常1种降压药可以降低血压在10mmHg左右，对于大部分高血压患者来说，估计1种降压药物不能使血压达标，此时联合使用降压药物可以获得更好疗效。 高血压水平不一，合并的危险因素也不一样，将来的危险也不一样，因此对于高血压患者要全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 对于高危及很高危病人，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 对于中危病人，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 对于低危病人，观察患者相当一段时间如3到6个月，改善生活方式，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案，在改善生活方式基础上，适当加用药物，而且不建议轻易更换药物。 十二.怎样做好非药物治疗？ 非药物治疗主要就是改善生活方式，其对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，认真采用改善生活方式相当于患者吃一种降压药物，而且有些轻度高血压患者通过认真改善生活方式可以将血压调整到正常，这些措施包括： 戒烟：戒烟的好处我们在专门章节会讲到； 减轻体重：肥胖的人发生高血压机率大，肥胖人还多同时有血脂异常和血糖异常，胰岛素抵抗在其中起重要作用。通过饮食控制和运动使体重指数（kg/m2）控制在24以下对控制血压非常重要。 限盐：盐是人体必不可少的物质，但是目前人摄入的盐太多，国人平均每日摄盐在12克以上，部分地区更多，过量的盐使体内血容量增加，并且使心脏超负荷运转以排除过多的盐，因此盐和高血压关系密切。世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过6g。控制食盐摄入可以使人血压降低在2－6mmHg。 减少过多的酒精摄入：大量饮酒和高血压关系明确，酒含的热量高，营养少，饮酒使交感神经兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，心脏排血增加，从而血压升高。目前认为虽然大量饮酒造成高血压，但是少量饮酒，尤其是红酒，的确可以改善动脉硬化，然而很少能有人控制住饮酒的量，因此，我们建议：酒，越少越好。 适当运动：选择有氧、伸展及增强肌力练习三类，如步行、慢跑、太极拳、气功等。强度指标可用运动时最大心率达到（或）减去年龄，每周3-5次，每次20-60分钟。 减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。 多吃水果和蔬菜，补充钾和钙。 减轻精神压力，保持心理平衡。长期精神紧张或有不良刺激的人容易患高血压，还有就是急性子的人爱得高血压，因为在这些情况下，大脑会产生和释放一些特殊物质如肾上腺素、血管紧张素，这些物质使血管痉挛、收缩，血压升高。因此高血压也被认为是一种“心身疾病”，这就好解释为什么司机爱得高血压了。治疗高血压，镇压之宝就是放松、放松、再放松。 十三.目前有哪些常用的降压药物？ 当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、?-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB），这5类药物是降压治疗的一线药物，有时还可以选用a阻滞剂。 1.利尿药：利尿药主要通过利尿使体内血容量下降达到降压作用，其好处是降压迅速，对老年高血压尤其是单纯收缩期高血压者非常有效，适用于高血压合并充血性心力衰竭和心梗后的患者，可以减轻患者心脏的负担，高血压合并肾功能不全患者使用可以增加尿量保持体液平衡；但是使用利尿剂会使尿酸增加，可能导致通风，另外长期利尿可能造成低血钾、低血钠，甚至血糖、血脂代谢紊乱；长期使用保钾利尿药还要注意高血钾情况。因此临床上经常是使用小剂量的利尿剂以期减少副作用。 2.?-阻滞剂：?-阻滞剂主要通过减慢心率、减慢心肌收缩力使心脏射血减少达到降压作用，因此适用于高血压合并心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心力衰竭甚至妊娠患者，它除了降压，还有看不到的其它好处，就是对抗?-受体对心肌的毒性作用，因此具有降压、保护心肌、改善心脏结构、延长心脏病患者预期生存期限的好处，但是由于它减慢心率，对于2-3度房室传导阻滞患者是不能使用的，部分?-阻滞剂可能阻滞?2受体造成气管痉挛、狭窄，对于哮喘，慢性阻塞性肺病要慎用，由于心肌收缩力减弱，外周血管及骨骼肌血流减少，患者可能会乏力，经常运动者不适合使用，有周围血管病的也不适和；还有少数患者可能会出现忧郁、生活质量下降情况，还有的影响到血脂血糖。因此医师会结合患者情况选用某一种?-阻滞剂。 3.钙拮抗剂：主要是指二氢吡啶类的钙拮抗剂，这类药物主要通过扩张血管达到降压作用，适和任何人，尤其是老年高血压，合并周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化的高血压患者，除了降压，它还能减慢动脉粥样硬化，减轻心绞痛，改善肾功能，尤其适和中国高血压患者。但是这类药扩张血管，部分患者会有头痛、面红、下肢浮肿等副作用，而且扩张血管后反射性的引起心率增快，对于充血性心衰治疗还没有太多证据。目前多使用长效的钙拮抗剂，提高了平缓降压，减少了副作用。 4.血管紧张素转换酶抑制剂：这类药主要通过抑制血管紧张素转换酶和延缓缓激肽降解达到扩张血管降压，适用于高血压伴充血性心力衰竭、心梗后、左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿等情况，除了降压，还具有改善心功能、预防冠心病、改善肾功能等作用，可以延长心血管病人的预期寿命，但是中国人中有30％的人会出现干咳副作用，这和缓激肽增多有关，如果患者能够忍受，建议继续使用，不能忍受时可以换用血管紧张素II受体拮抗剂。但是对于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄的禁止使用。 5.血管紧张素II受体拮抗剂：这类药物作用和血管紧张素转换酶抑制剂相类似，但不增加缓激肽水平，所以患者干咳的少。适用于高血压伴2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽情况。同样是妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄的禁用。 6.a阻滞剂：目前已经不作为首选降压药物，对于高血压伴前列腺增生、高血脂的有时可以考虑使用。有充血性心衰的不要用。 常用的高血压药物剂量见表5.3。 表5.3常用高血压药物的剂量？ 口服降压药物： 每天剂量（mg） 分服次数 利尿药 双氢氯噻嗪 6.25-25 1 吲哒帕胺 0.-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 呋噻米 20-80 2 螺内酯 25-50 1-2 ?-阻滞剂 美托洛尔 50- 1-2 阿替洛尔 12.5-50 1-2 比索洛尔 2.5-10 1 卡维地洛 12.5-50 2 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 25- 2-3 依那普利 5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 培哚普利 4-8 1 血管紧张素II受体拮抗剂 氯沙坦 25- 1 缬沙坦 80- 1 厄贝沙坦 - 1 坎地沙坦 8-32 1 替米沙坦 20-80 1 奥美沙坦 20-40 1 钙拮抗剂 氨氯地平 2.5-10 1 非洛地平 2.5-20 1 尼卡地平 60-90 2 硝苯地平 10-30 2 硝苯地平缓释片 10-20 2 硝苯地平控释片 30-60 1 尼群地平 20-60 2 拉西地平 4-6 1 维拉帕米 90- 3 地尔硫卓 90- 3 a阻滞剂 多沙唑嗪 1-16 1 十四.老年人怎样选择降压药物？ 从前曾经认为随着年龄的增加，血压就应该增加，老年人血压在/90mmHg以上是应该的，但是已有的证据表明，对于老年人降压，可以降低死亡，减少脑卒中，即使是80岁以上的老老年也能从降压治疗中获得利益，不过老年人作为一类特殊群体，有他自己的特殊性，注意： 老年人降压应逐步、和缓降低，尤其要注意降压药物在开始时的体位性低血压。 老年人多有收缩压高、舒张压低，脉压差大，治疗上主要看收缩压情况，兼顾舒张压。 老年人多存在多个危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用，常需多药合用。已有证据说明五类主要降压药均可以用于老年人。 老年人将收缩压降至mmHg以下较困难，所以收缩压达到mmHg就已经合格，当然再次基础上降低再低些更好。但是舒张压降至70mmHg以下对冠状动脉充盈不利。当然还要注意老年人的生理年龄和身体年龄，太虚弱的尤其注意。 对于合并前列腺肥大者可优先使用α-阻滞剂。 十五.冠心病合并高血压患者怎样选择降压药物？ 冠心病合并高血压患者根据不同类型冠心病考虑： 1．稳定性心绞痛时首选?-阻滞剂或长效钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。使用?-阻滞剂通过减慢心率和心肌收缩力既能降压，又能降低心肌耗氧量，缓解心绞痛，并防治可能出现的恶性心律失常，还能改善心肌重构，延长预期寿命；长效钙拮抗剂既降压又扩张冠状动脉，缓解心绞痛；血管紧张素转换酶抑制剂在降压同时缓解心绞痛症状并延长患者预期寿命。 2．急性冠脉综合征时选用?-阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。道理同上面； 3．心梗后病人用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、?-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。大部分心肌梗死后的患者血压不会再升高，此时主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、?-阻滞剂进行冠心病二级预防，主要是减轻肾上腺素能的毒性作用和肾素－血管紧张素系统对心肌的损害，另外醛固酮也会是心肌纤维化加重，影响心脏功能，给予醛固酮拮抗剂除了有轻度的利尿作用外，还可以减轻醛固酮对心脏的不利影响。 十六.心功能不全合并高血压患者怎样选择降压药物？ 心功能不全时使用降压药物，既要血压情况，又要选用改善心功能，不恶化心功能的药物。 症状较轻者用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和/或?-阻滞剂； 症状较重的将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂、?-阻滞剂与袢利尿剂合用。 注意不要将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂同时应用，以免出现高钾血症。 严重心功能不全的患者使用?-阻滞剂要谨慎，严重肾功能不全的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）要慎重。 钙拮抗剂在心功能不全的患者中要慎用，如果选用，要使用已有证据的如氨氯地平、硝苯地平控释片（拜心同）。尽量不用减低心肌收缩力的维拉帕米和地尔硫卓。 十七.糖尿病合并高血压患者怎样选择降压药物？ 对于糖尿病高血压患者，为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至/80mmHg以下； 此类患者多需联合用药； 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），这类药物可以延缓糖尿病肾脏损伤，减少蛋白尿。 必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、?-阻滞剂； 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对1型糖尿病防止肾损害有益。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）药物中的替米沙坦在治疗剂量时具有类似降糖药物的效用。 十八.高血压并慢性肾病患者怎样选择降压药物？ 高血压合并慢性肾病的患者血压较顽固，再加上这类患者要求的血压靶目标值低（/80甚至/75mmHg），一般需要多种降压药物联合治疗。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）有利于防止肾病进展，减少蛋白尿，可以首先考虑应用，但是部分患者在应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）时可能会使肾功能下降，要注意定期复查肾功能，另外当肾功能太差，血肌酐太高，大于umol/L时，此时慎用甚至禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。 钙拮抗剂（二氢吡啶类）、?-阻滞剂都可以用于高血压合并慢性肾病的患者，利尿药也可以使用，重度病人可能须合用袢利尿剂。 十九.为什么大部分高血压病人需要应用2种以上降压药物？ 降压药物存在“10的法则”，也就是说，1种降压药物基本能降压在10mmHg左右，为了降压达到治疗目标，最大程度取得治疗效果，用1种降压药物很难达到，而且单药增大剂量易出现不良反应。 联合两种或两种以上不同降压机制的降压药，可以使降压效果更好，副作用更小，对减少高血压危害更有利。 目前医生常用的降压药物联合方法有： 利尿药和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)； 钙拮抗剂（二氢吡啶）和?-阻滞剂 钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 钙拮抗剂和利尿剂 目前医生不推荐的降压联合包括： a阻滞剂和?-阻滞剂 利尿剂和?-阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和?-阻滞剂 当然，以上组合是对单纯高血压来说，如果同时存在其他情况，医生会做调整,例如冠心病的可能同时应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和?-阻滞剂。 二十.联合降压有那些方式？ 为了降压达标，很多患者需要联合降压，目前联合降压已经成为降压治疗的主流，当然也可以考虑单药加量。联合降压一是为了增加降压效果，另外联合降压通常是联合不同作用机理的降压药物，这样的联合又能减少药物的副作用。例如病人使用氨氯地平和氢氯噻嗪联合，氨氯地平通过扩张小动脉降压，有时会有下肢浮肿，而氢氯噻嗪通过利尿降压，还会减轻氨氯地平带来的腿肿副作用。 具体的联合方案已经说过，一般联合用药有二种方式： 1．采取各药的按需剂量配比处方，也叫自由联合，如上面说的氨氯地平和氢氯噻嗪联合、培多普利和拉西地平联合，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 2．采用固定配比复方，其优点是方便，一开始便是联合治疗，有利于更好控制血压，也有利于提高病人的依从性。目前除了国内研制的多种复方制剂，如复方降压片、降压0号以外，还有多类新型固定剂量联合降压药问世，如海捷亚（氯沙坦＋氢氯噻嗪），安博诺（厄贝沙坦＋氢氯噻嗪）,复代文（缬沙坦氢氯噻嗪），百普乐（培多普利＋吲达帕胺），博倍特（氨氯地平＋缬沙坦）等。单片固定复方制剂可以提高患者的依从性，提高达标率，在改善患者预后上具有重要作用，值得推荐。 二十一.什么是难治性高血压？ 难治性高血压有时也叫顽固性高血压，是指在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗（其中要包括一种利尿剂）的措施持续1个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。分析其原因，可能是： 有未查出的继发原因：继发性高血压很难控制，找到原因并处理后血压会很好控制，例如嗜铬细胞瘤，未发现前血压非常难控制，手术切除嗜铬细胞瘤后，血压很容易就正常下来，因此对于血压难控制的注意排除继发性高血压； 降压治疗依从性差：随着服用降压药物的增多，患者的依从性减弱，有时血压控制不佳是患者未遵从医师的医嘱，或者私自减量、停用降压药物； 仍在应用升压药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）； 改善生活方式失败（如体重增加，重度饮酒）； 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）； 甚至部分患者为假性难治性高血压，和白大衣高血压或者测压方法有问题，例如病人上臂较粗时未使用较大的袖带。 一旦发现存在难治性高血压，可用以下方法处理： 找出原因，根据原因处理； 送难治性高血压病人至高血压专科进行治疗 在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。 二十二.什么是高血压优化治疗？ 高血压治疗看似简单，实则学问深奥，到目前仍有一些问题不能解决，如果降压治疗达不到目标值，可能比不去治疗结果还差。如果血压波动太大，治疗效果也不会太好，高血压的治疗目的就是要减少高血压造成的心脑血管病，选择长效、平稳、和缓降压药物对患者有利。所谓优化治疗就是选择一种对患者更为有利的治疗方法，国内高血压专家总结了高血压优化治疗的方案-select方案： S：（smooth，平稳降压），降压最好是一天内血压波动不要太大，尤其是早晨血压不要太高，现有降压药物有长效的有短效的，短效药物一般在用后降压效果维持6-8小时，长效降压药物基本每日1次就可维持24小时的降压效果，因此有条件的话尽量选择应用长效降压药物更好。 E：（early，早期降压），在治疗高血压的1-3月内将血压控制到目标值对患者受益最大，但也不必急着在几天内将血压急速的降低，高血压在发生和形成过程中有一系列的调节机制，太急快速的降压可能导致心脑缺血事件，因此所谓早期就是尽可能的在1月内将血压控制。 早期降压的另一个含义就是在高血压前期综合处理，开始降压，所谓高血压前期就是说血压在-/85－89mmHg之间，还达不到高血压标准，但是已经较正常血压要高了，在临床上有一部分人血压在高血压前期，但是已经有了心脏扩大、蛋白尿等器官损害情况，此时可以对高血压前期情况进行治疗。另外研究也发现对于高血压前期的患者进行降压治疗，能够使患者发展到高血压阶段的减少，发生心脏病、脑血管病的也减少。 L：（long，长期治疗），高血压是隐匿的疾病，从发生到出现症状可能是几年甚至几十年，高血压表面是血压数值的增高，实际是对心脑血管的长期损害，因此要长期治疗，目前还没有那种药物吃一段时间就可治愈高血压，但是可以根据血压的情况来调整药物，例如血压太低要将药物适当减减量，血压控制不好就要将药物加量或加一种。但有研究发现即使血压控制正常了，在停药半年后血压早晚还要升高，因此高血压的治疗是终身治疗。另外在前面说过降压最好要平稳降压，选择长效降压药物是较理想的方法。 E：（effectly，有效），降压治疗的目的就是减少心脑血管并发症，尤其是对于中国人要减少脑卒中发生，目前已经有证据表明利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂和?-阻滞剂都是有效的药物，是目前降压的一线药物，但是也要根据患者的具体情况选择合适的药物。 C：（北京中科白颠疯曝光中医白癜风医院在哪
|
