故事发生在多年前的一个夜班，刚接班，来了一名年轻的患者，被她母亲扶着走进病房，手捂着左侧的脖子，向右歪着头，紧皱着眉头，一副痛不欲生的表情，我边询问病史边打开门诊病历：

这个姑娘21岁，既往体健，这次发病总共有22天了，表现为颈部肿痛，左侧为著，吞咽时明显。

开始

当地诊所予口服“头孢唑肟”抗感染治疗，无好转；

3天后

医院五官科就诊，查血常规示白细胞升高（白细胞14.59*10^9/L，中性粒百分比81.2%），诊断为“亚急性甲状腺炎”，予“强的松”口服治疗，患者自觉颈部疼痛迅速缓解；

治疗10天

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但在强的松治疗的第10天，颈部疼痛症状再次加重，次医院五官科就诊，五官科请内分泌科会诊，查甲功示轻度甲亢，甲状腺彩超示甲状腺左侧叶混合回声团（3.8*1.8cm），嘱继续口服“强的松”；

15天后

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第15天时患者来我科门诊就诊，查血沉15mm/h，血常规示白细胞稍高（白细胞11.21*10^9/L，中性粒百分比63.2%），甲状腺彩超示甲状腺左叶混合性团块3.5*2.1cm），考虑炎性可能，颈部多发淋巴结，给予强的松加量至10mgbid；

20天后

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患者感颈部疼痛再次加重，疼痛放射至面颊、下颌、耳后，同时出现高热，39°C，颈部疼痛难忍，不能进食，影响夜间睡眠；

次日

再次于我科门诊就诊，查甲状腺彩超示左侧甲状腺混合性肿块（4.8*3.2cm），脓肿形成可能，左侧颈部可见肿大淋巴结，遂收住入院给予抗感染治疗，并完善相关检查（如下）。

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点评

这是一个开始误诊为“亚急性甲状腺炎”的“化脓性甲状腺炎”，不仅没有得到及时的抗感染治疗，反而使用了激素反向抑制免疫系统，加快了炎症的进展，最终形成甲状腺脓肿。

这是常二阳湖院区遇到的第一例“化脓性甲状腺炎”，属于少见病，查阅相关文献也多为个案报道，而且几乎都在早期被误诊为“亚急性甲状腺炎”，其临床表现、实验室检查及B超表现都极其相似，但“亚急性甲状腺炎”发病率相对较高而为大家所熟知。

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化脓性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎的异同

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患者入院前2天开始就仅能忍着剧痛喝点水，不能进食，入院时体温为37.3°C，当晚体温最高38.9°C，且因为颈部剧痛几乎不能入睡。查阅了关于“化脓性甲状腺炎”的文献，几乎都是个案，甚至还有严重导致“食管气管瘘”，甚至死亡。严重病例均是转至普外科行颈部切开甲状腺脓肿清理术。

甲状腺脓肿穿刺抽脓术

由于激素的“催熟”，患者甲状腺脓肿已经成熟，第2天我们利用科室的强项——B超引导下甲状腺穿刺术，为患者进行B超引导下甲状腺脓肿穿刺抽脓术，（大家都知道肝脓肿肺脓肿肾脓肿临床上比较常见都有对应的穿刺导丝，但甲状腺脓肿没有，此处李德主任还巧妙的使用留置针作为穿刺针），如图可以看到患者抽出脓液10ml（图）。送细胞学检查及细菌培养。当晚体温最高38.9°C。

入院后3天

患者穿刺抽脓后颈部胀痛症状较前有所缓解，但仍有发热，进食仍困难，体温38.8°C，病程20多天，此时静脉抗生素治疗已经是杯水车薪，担心病情发展，我们与患者沟通建议转普外科手术治疗，同时请普外科会诊，患者当时担心手术留有瘢痕，拒绝了。当天下午，我们再次给患者进行了B超下甲状腺穿刺抽脓及灌洗术，抽取脓液7ml。

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陷入困境

连续两天进行脓液的抽取，本以为会体温下降，傍晚时分，患者体温飚至39.8°C，家属焦急的跑来：医生不好了，我女儿嘴巴里吐出好多脓来！糟糕，不会是发生了“食管瘘”吧，我们赶过去一看，纸巾上的确不少脓痰，但是患者无呛咳，没有胸闷、胸痛，意识到患者的病因为文献中提到的最常见的病因“先天性梨状窝瘘”。

先天性梨状窝瘘

这是一个先天性疾病，患者在娘胎里的时候第三或第四鳃裂未完全闭合，导致出生后颈部存在一条瘘管，这个瘘管开口在口腔的梨状窝，终点在甲状腺上极（且大多数位于左侧），而正常人是不存在这条通道的，同时甲状腺又是一个碘浓度极高的免疫器官，基本不会发生感染。这个先天畸形即“瘘管”使口腔的细菌进入甲状腺成为可能，如果细菌毒力足够强，加上人体抵抗力又弱，当两个条件同时存在时，甲状腺发生感染即“化脓性甲状腺炎”就发生了。既然是先天性的毛病，所以这个疾病多发生于儿童，如果发生于成年人说明这个瘘口或者瘘道比较窄，使得儿童期的发病可能性降低。

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提出问题-思考-找出答案

患者在穿刺前为什么没有吐脓痰呢？原因我们考虑为：患者成年发病瘘道直径没那么大，而且脓液比较粘稠，从下面的甲状腺进入口腔比较难。

那穿刺后为什么就能吐出脓痰呢？原因：B超下甲状腺脓肿穿刺抽脓后，我们进行了生理盐水的反复冲洗，稀释了脓液，也增加了脓腔的压力，使得脓液通过瘘道向上进入口腔。

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创新

我们都知道脓肿的治疗最快的缓解方式就是尽快排脓，这时候我们李主任灵机一动，患者从口腔吐脓也是一个自我排脓的方式啊，既然有了出口，我们何不持续稀释脓腔，使得排脓做到最大化。于是，当晚我们利用这条先天性的瘘道，一边向甲状腺脓腔内缓慢滴注生理盐水（一定要根据患者颈部压力调节滴速，不然患者会受不了），一边嘱患者趴在床边，嘴巴朝下，不断吐带着脓液的生理盐水，如图：

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转机+结局

转机：令我们开心的是，第2天查房，患者颈痛疼痛迅速缓解，体温迅速下降，早晨体温36.6°C，夜间37.9°C，可以进食流质了，用小姑娘的话讲，就像重生。

圆满结局：接下来的日子，继续抗感染巩固治疗，动态复查甲状腺彩超，抽取残存的脓液，体温未再复升，逐渐恢复正常，住院第10天B超如下图，生理盐水冲洗后未再有脓液抽出。

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感恩

出院那天，我去找小姑娘办出院，发现只有妈妈在，问女儿去哪里了，妈妈说她去给你们买花啦，令我们受宠若惊的是，小姑娘不仅买了鲜花，还送了锦旗，还写了满满的感谢信，我们内心超暖，每一句都是肯定和激励，为什么我们这么热爱临床工作，因为它能给他人以生命的帮助精神的慰藉，这是多么令人着迷的事情。

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后记

后来，我们收治了接近10例的“化脓性甲状腺炎”，且最终发现均为“先天性梨状窝瘘”，有一例甚至为极其罕见的“右侧梨状窝瘘”，我们均使用“B超引导下甲状腺穿刺抽脓术+梨状窝瘘灌洗”使患者甲状腺感染迅速消除，节约了花费，避免了手术。并获得了年江苏省新技术引进奖。

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文字：潇潇语然

编辑：园长

审核：太湖舢人

图片：部分来自网络（侵删）