一、简要病史

　　1、谢某某，女，75岁。因右颈部肿块八年，年7医院血管外科。

　　患者八年前右颈部出现蚕豆大小肿块，未预以检查和治疗，以后渐肿大至拳头大小，影响呼吸及生活，要求手术入院。入医院就诊，均因肿瘤巨大，切除困难，未能收治。

　　既往有冠心病史，高血压史。

　　体查：Bp/93mmHg，病人消瘦，体重37KG。右颈部突出体表10*12cm肿块，质地硬，欠活动，无杂音（图X-1，图X-2）。

图X-1右颈部肿块侧面照

图X-2颈部肿块正面照

　　2、术前影像学检查：

　　术前颈部大血管CTA显示，右颈部明显增强的肿快影，直径约12*10CM，CT成像见肿块表面密布粗大血管，肿瘤与颈动脉关系密切，颈静脉显示不清。（图X-3~图X-6）

图X-3右颈部肿瘤CT横断面图

图X-4颈部肿块矢状面图

图X-5表面成像显示肿瘤表面大量血管

图X-6CT成像可见肿瘤供应血管

　　3、其他检查

　　心功能：基本正常。

　　呼吸功能：中度阻塞性通气障碍。

　　二、病例特点与难点

　　1、该病人年龄高，体重轻，体质差；

　　2、有高血压、冠心病，肺功能差；

　　3、肿块时间长、肿块大、气管受压

　　4、肿块部位血管丰富，容易术中大出血。

　　5，最大的困难是手术中出血。

　　三、治疗经过

　　1、考虑到患者颈部血管丰富，如果直接手术切除可能因肿瘤表面血管丰富而大出血死亡。或者术中大出血手术无法进行，而草草收兵。拟先做肿瘤的血管造影，如果有主要动脉供血采取动脉栓塞。（如图X-7，X-8）

图X-7颈总动脉造影肿瘤血供丰富

图X-8颈外动脉造影显示主要供血动脉

　　2、供血动脉栓塞术

　　将选择导管置入颈总动脉造影，见右颈外动脉起始部有一根粗大的动脉供血，选择导管进入该分支，用弹簧毛圈栓塞。（图X-9,图X-10）

图X-9甲状腺上动脉为主要供血分支

图X-10甲状腺上动脉栓塞后供血消失

　　甲状腺下动脉，肩胛下动脉，胸肩峰动脉参与供血，分别将其血管用5mm、6mm弹簧圈栓塞。造影后肿瘤供血动脉几乎消失。（图X-11,图X-12）

图X-11甲状腺下动脉参与供血

图X-12甲状腺下动脉栓塞后肿瘤供血明显减少

　　3、栓塞供血动脉分支后第二天行颈部肿瘤切除术，切开皮肤皮下出血已不明显，主要供血动脉甲状腺上，下动脉内有大量血栓存在，再没有明显大出血（图X-13,图X-14图X-15，图X-16）。　　 　　

图X-13手术前肿瘤及切口

X-14切开各层显露颈部血管和供血动脉

图X-15肿瘤完整切除，颈动脉保留完好

图X-16肿瘤切除后剖面观

　　将肿瘤与颈总动脉、颈内外动脉完全分开，颈内动脉已被肿瘤侵犯，其内有瘤栓，故一起切除。手术顺利，出血量大约ml。

　　术后恢复顺利，手术后无并发症发生。术后病检，报告为神经内分泌恶性肿瘤。（图X-17,图X-18）

图X-17手术后恢复良好

图X-18病理报告为神经内分泌恶性肿瘤

　　四、病例回顾与讨论

　　本例为巨大颈部肿块患者，手术前有两大问题需要明确，其一肿瘤的性质，其二如何控制术中出血。病人发现肿瘤8年，缓慢增大，CT肿块与甲状腺关系不清，不能排除甲状腺肿瘤。另外，颈部还有神经鞘瘤，淋巴瘤，转移性癌等都有可能。肿瘤巨大已产生压迫症状，手术指针非常明确。本例的难点在于患者为75岁女性，颈部肿块巨大，既往高血压史、冠心病，病人体质差，肿瘤血运丰富。如果不在术前栓塞肿瘤的供血血管，直接切开皮肤、皮下将会有大量出血，甚至大出血。病人有可能死于手术台上。

　　采用术前栓塞肿瘤供血血管，能够减少肿瘤的血供，有利于手术。栓塞宜采用高选择性导管进入肿瘤中心，防止栓塞材料逆流到颈内动脉造成脑梗塞。

　　另外，动脉栓塞治疗必须在手术前1—2天内进行，如果栓塞后与手术时间相距太久，可能有新生血管产生，再次出现大出血。对于血运丰富的实质性肿瘤如果能在术前血供造影，了解供血来源，对于能够栓塞的部位先栓塞再手术，不失为一种有效的方法，值得推广应用。