挑战复杂主动脉弓部病变

4月3日，医院心脏中心外科副主任医师张红超带领医生，在麻醉科副主任医师杨晓明、导管室主管技师朴龙松全力配合下，首次采用分支型主动脉覆膜支架（Castor微创）技术，为一例StanfordB型复杂主动脉弓部夹层动脉瘤患者成功实施腔内修复术。

主动脉夹层动脉瘤是一种致命性疾病，是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现。它可以发生在动脉系统的任何部位，而以主动脉、颈动脉及肢体主干动脉较为常见。瘤体一旦破裂，后果极其严重，死亡率高达90%。该名患者瘤体直径超过到5.1cm，远远超过主动脉正常直径，必须进行治疗干预。

张红超介绍，该患者的病变情况十分复杂。一是患者的解剖情况特殊。患者的主动脉弓为III型弓，主动脉小弯侧角度较锐，覆膜支架植入后易由于支架近端贴壁不良而出现“鸟嘴征”而发生内漏；同时患者本身血管解剖异常，左侧颈总动脉由头臂动脉发出。

二是夹层破口位置特殊。破口距离左侧锁骨下动脉不足5mm，支架近端几乎没有锚定区，无法采用传统TEVAR术。如果强行采用传统TEVAR术，必将覆盖左侧锁骨下动脉，患者术后发生脑中风的风险会显著升高。

三是患者在主动脉夹层病变的基础上形成了动脉瘤，瘤壁更加脆弱，而且瘤体巨大，最大径达5.1cm，可推测瘤腔内压力高，夹层继续正向或逆向撕裂的风险以及动脉瘤突发破裂的风险极高。

为确保患者手术安全，张红超带领团队医生们对患者脑部供血血管情况及双侧股动脉入路情况进行了详细评估，根据患者病情及病变解剖特点，对如下几种能够同时修复夹层动脉瘤并且保留左锁骨下动脉的腔内治疗方案进行反复讨论，拟从以下4条方案中筛选最佳方案。①Castor支架治疗方案；②原位开窗技术治疗方案；③烟囱技术治疗方案；④定制开窗和定制多分支技术治疗方案。

医生们对患者各方面条件进行综合考虑，首先排除了“定制开窗和定制多分支技术”。定制支架虽然完全符合患者的解剖，能够达到“个体化治疗”，但其费用高昂，且定制周期缓慢，不符合患者病情要求。

“烟囱支架”是治疗主动脉病变的常用技术，国内外多个中心已有多篇报道，但由于在腔内平行排列两枚覆膜支架，该技术本身存在内漏的风险，多在急诊情况下采用，因此，医生们决定将此方案作为应急方案备用。

“原位开窗技术”虽能够满足重建左侧锁骨下动脉的要求，国内外多个中心也有多篇报道，但由于涉及到在覆膜支架上打孔，并从孔中套入新的支架，虽短期效果满意，但长期效果并未得到确认，内漏以及覆膜纵行撕裂的风险存在。该患者46岁，预期寿命长，医生们经过分析认为，原位开窗技术并不是最佳选择，他们将此方案列为二套方案。

最终手术团队选择Castor分支型胸主动脉覆膜支架作为治疗首选，为患者成功实施手术。

图一术前主动脉CTA；图二术中造影

图三Castor支架在超硬导丝和分支导丝引导下顺利定位

图四分支支架在左侧锁骨下动脉中顺利展开

图五支架主体释放成功，夹层动脉瘤被完美修复

据医生介绍，Castor支架是一款专门用于治疗主动脉Zone2/3区病变的分支型主动脉支架。支架的小分支与主体支架采用一体化设计，无内漏和支架移位的风险，分支支架的角度能够适应不同分支动脉的走向，主体支架锥度设计能够更加适应主动脉的解剖形态，双入路导入设计能够使支架的定位更加精准，完全符合该患者的治疗预期。

图六Castor支架示意图

对于这款支架的使用，张红超指出：①由于该款支架的输送系统较大，狭窄的股动脉，迂曲的髂动脉都不利于支架的正常导入，因此术前对入路的评估十分重要。②对于累及主动脉弓Zone1，甚至Zone0的病变，能否在Castor支架的基础上进行原位开窗，尚需临床验证。

供稿/心脏中心外科李悦

编辑/白雪

技术处理/魏育鸽

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